Основен / Лакът

Лимфаденопатия при деца: ключови точки на диагноза
03.21.2016

Лимфаденопатия при деца: ключови точки на диагноза

Пересада Лариса Анатолиевна, детски хематолог, кандидат на медицинските науки, допуска:

Детска клиника на левия бряг, Киев, ул. Драгоманова, 21-А

Лимфаденопатията е състояние на хиперплазия (разширяване) на лимфните възли. Този термин е предварителна диагноза, която изисква допълнително изясняване при клинични и лабораторни изследвания и наблюдения в динамиката.

Основните причини за хиперплазия на лимфните възли при деца могат да бъдат групирани в следните групи:

  1. инфекциозни, които от своя страна са вирусни, бактериални, гъбични, паразитни,
  2. свързани с злокачествено заболяване (левкемия, лимфом, метастази на солиден тумор), t
  3. в рамките на имунологични нарушения: хемофагоцитна лимфохистиоцитоза, хистоцитоза на Лангерхансовите клетки, синдром на Kawasaki и автоимунни заболявания: синдром на автоимунно лимфопролиферативно, системен лупус еритематодес, ювенилен идиопатичен артрит, саркоидоза, вродени имунологични дефекти
  4. вродени метаболитни заболявания - акумулационни заболявания (например болест на Ниман-Пик, болест на Гоше),
  5. свързани с приема на някои лекарства (фенитоин, хидралазин, прокаинамид, изониазид, алопуринол, дапсон).

В процеса на диференциалната диагноза е от основно значение лекарят да отговори на серия от въпроси. Дали лимфните възли наистина са увеличени? За локализирана или генерализирана хиперплазия на лимфните възли? Процесът напредва ли с течение на времето? Има ли доказателства за инфекциозна етиология? Има ли съмнение за злокачествен процес? Например, за локализацията на лимфните възли - супраклавикулярно винаги дава основание за съмнение за злокачествена етиология. Най-честата задача в педиатричната практика е необходимостта да се прави разлика между инфекциозната и злокачествена природа на хиперплазия на лимфните възли. За това съществува определен поетапен алгоритъм, тъй като не е клинично възможно във всички случаи да се разграничи възрастовата норма на пост-инфекциозното състояние на лимфните възли.

Така че, признаци на типични физиологични лимфни възли под 10-годишна възраст: осезаемо, дефинирани в цервикалните, субмандибуларните, ингвиналните области, с размер по-малък от 1 см (подносенни по-малко от 2 см), текстурата е меко-еластична, мобилна, безболезнена.

При деца инфекциозната етиология на лимфаденопатията се открива в повечето случаи. В същото време, както локалната инфекция, така и системният инфекциозен процес могат да доведат до увеличаване на лимфните възли.

Признаци, показващи инфекциозния характер на състоянието:

  1. видими локални входни врати на инфекцията (зъби, сливици, афти на устната лигавица, следи от драскотини при алергичен дерматит, други кожни лезии),
  2. локална болка / хиперемия (зачервяване),
  3. има индикация за системна детска инфекция (например рубеола, скарлатина).

Първоначалната оценка, както вече споменахме, е да се идентифицира локализацията на увеличените лимфни възли. Важно е да се определи дали лимфните възли в една група са хиперпластични или обикновен процес. При децата най-често се включва зоната на шията. В този случай, двустранното (двустранно) увреждане на лимфните възли на шията е характерно главно за вирусна етиология (аденовирус, цитомегаловирус, вирус Epstein-Barr, вирус на херпес тип 6, HIV) и подобен модел може да се появи при стрептококова възпалено гърло. Острата едностранна лезия на лимфните възли в шията е характерна за стафилококовия характер на заболяването, а входната врата на инфекцията е сливиците.

Субакутна (хронична) болест се среща, например, при болест с котка надраскване, атипични микобактерии, туларемия (която рядко се припомня, но доказателствата за това заболяване в момента са в Европа).

Хемограма (пълна кръвна картина) + ESR, определяне на C-реактивен протеин и ултразвуково изследване на лимфните възли са помощни за диагностиката. Както кръвните тестове, така и ултразвуковото изображение имат свои собствени характеристики във възпалителния процес.

Един от етапите на алгоритъма за диференциална диагностика е назначаването на антибиотична терапия, разумна и целесъобразна за хиперплазия на цервикалните лимфни възли. Когато инфекциозната етиология несъмнено се проявява в рамките на 10-14 дни. Тази ситуация се третира като лимфаденит.

Средният период на наблюдение обикновено продължава 2 седмици. Това време е достатъчно, за да се определи дали има регресия, дали състоянието остава непроменено или болестта прогресира.

Ако самоподдържаща се или след антибиотична терапия не води до положителна динамика или първоначално е трудно да се обясни хиперплазията на лимфните възли с ясна инфекциозна причина, алгоритъмът предвижда разширяване на диагностичните мерки. Те включват:

  • определяне на LDH (лактат дехидрогеназа), феритин, пикочна киселина в кръвта, защото увеличаването на тези параметри може да бъде непряк маркери на неопроцеса;
  • задълбочено търсене на инфекциозни агенти, които понякога причиняват субакутна / хронична хиперплазия на лимфните възли (със съответна история и клинична картина!) - вирус Епщайн-Бар, цитомегаловирус, херпесен вирус тип 6, както и бактерии, които причиняват болест на котката, бруцелоза;
  • Тестване на ХИВ - при запазване на лимфаденопатия за повече от 1 месец;
  • Реакция на Манту;
  • Ултразвук + допплерография на групата на лимфните възли;
  • Ултразвуково изследване на коремните органи;
  • рентгенография на гърдите.

Ето примерна диаграма на диагностиката, която подлежи на корекция във всеки конкретен случай.

Особено внимание се обръща на лимфните възли с диаметър над 1,5 cm, плътни с палпация, особено ако са придружени от така наречените В-симптоми. Тук трябва да се изясни, че В-симптомите включват: а) обилно нощно изпотяване, б) повишаване на температурата с повече от 38 ° С, в) намаляване на телесното тегло с 10% или повече в продължение на 6 месеца. Такива симптоми могат да бъдат регистрирани при туберкулоза, СПИН, инвазивни чревни заболявания (напр. Амбиазис), лимфом на Ходжкин. По правило в такива ситуации няма време за наблюдение и е препоръчително да се проведе открита биопсия на лимфните възли за диагностични цели.

В допълнение, има случаи, при които хиперплазията на лимфните възли е съпътствана от промени в кръвния тест - анемия и тромбоцитопения. При изключване на автоимунни заболявания и вродени имунни дефекти е необходима пункция на костния мозък за диагностични цели.

Прегледът не е всичко, но най-честите причини за лимфаденопатия. Важно е също да се помни, че знанията и клиничният опит на лекаря понякога са по-важни от педантичното изпълнение на схемите, а диагнозата на всеки пациент може да има индивидуални характеристики.

Според материалите на Германското дружество по детска онкология и хематология:

Лимфаденопатия при деца: причини, видове, симптоми

Подути лимфни възли е тревожен симптом, който показва, че в тялото е имало някаква неизправност. Най-често това нарушение е свързано с отслабване на имунната защита поради инфекциозни патологии. Това явление се нарича лимфаденопатия и изисква внимание. Лимфаденопатията при деца може да показва инфекциозни процеси, но също така действа като симптом на злокачествени новообразувания. Разберете причините за патологията и изберете оптималния режим на лечение може да бъде само лекар.

Характеристики на нарушението

Когато имунната система падне, лимфните възли могат да се възпалят.

Подути лимфни възли - нормалната реакция на организма към различни патологични процеси. Това е така, защото лимфните възли са важна част от имунната система. С намаляване на имунитета, те са първите, които реагират на нарушения в организма.

Обикновено лимфаденопатията при деца е свързана с инфекциозни заболявания. Освен това увеличаването на възлите в лимфната система не е самостоятелно заболяване, а само специфична реакция на имунната система към влошаване на цялото тяло.

В повечето случаи лимфаденопатията не е опасна, но изисква внимание. Възможно е да се отървете от проблема само след като идентифицирате причината и правилното лечение на основното заболяване, което е причинило лимфаденопатия.

В човешкото тяло се намират около 500 лимфни възли. Всички те могат да реагират на патологичния процес, протичащ в организма. По правило тези възли, които са разположени най-близо до патологичния фокус, се увеличават. Например, при деца с хроничен тонзилит има цервикална лимфаденопатия, характеризираща се с увеличаване на възлите на шията. С възпаление на пикочния мехур, възли в слабините се увеличават и при стомашно-чревни патологии в коремната кухина.

В някои случаи няколко групи лимфни възли могат да се увеличат едновременно. Тази патология е свързана със системни заболявания, тежки инфекциозни процеси, онкология.

Симптоми на лимфаденопатия

Точните симптоми зависят от това кои лимфни възли реагират на нарушението в организма. Чести симптоми:

  • слабост и постоянна слабост;
  • треска;
  • главоболие;
  • нощни изпотявания;
  • загуба на апетит;
  • загуба на тегло

Ако възлите са разположени повърхностно, като ингвинална или аксиларна, например, увеличеният възел ще се почувства като бум. В същото време палпацията е доста болезнена.

Увеличаването на вътрешните възли, например гръдния кош или коремната област, може да се диагностицира само чрез хардуерно изследване - ултразвук или ЯМР. Това се дължи на факта, че те са разположени дълбоко и е невъзможно да се изследват независимо.

Черният дроб и далака винаги реагират на увеличаване на лимфните възли. Тези органи се увеличават по размер, което е свързано с отслабване на бариерната функция на лимфната система и увеличаване на натоварването на черния дроб. В някои случаи се чувства като усещане за тежест и налягане в областта на черния дроб, но най-често този симптом няма клинични прояви и се определя чрез ултразвук.

Видове нарушения

Ако патологията не се лекува навреме, тя може да стане хронична.

Подутите лимфни възли при деца са класифицирани според три характеристики:

  • локализация на патологичния процес;
  • естеството на потока;
  • броя на увеличените лимфни възли.

Лимфните възли се намират в цялото тяло. Например, увеличаването на цервикалните възли при деца се нарича лимфаденопатия на цервикалните възли. Патологията може да се прояви чрез увеличаване на аксиларни, ингвинални, гръдни, ретроперитонеални и други групи лимфни възли.

По естеството на курса се разграничават остри, хронични и рецидивиращи форми на патология. Първоначалното увеличение на лимфните възли на фона на инфекциозните заболявания е остра лимфаденопатия. Ако не е излекувана и причината не е идентифицирана и не е елиминирана, нарушението става хронично. В същото време няма остри симптоми, но има постоянно нарастване на възлите. Рецидивирането се нарича лимфаденопатия, което повлиява отново същите лимфни възли известно време след лечението.

Според степента на участие на лимфните възли в патологичния процес се отличава локална, регионална и генерализирана лимфаденопатия. Local е нарушение, при което един възел се увеличава в определена зона. Регионална лимфаденопатия се диагностицира, ако няколко възли в една зона са увеличени наведнъж. Така едностранната лимфаденопатия на шията е локална, а двустранна - регионална. Нарушение се счита за обобщена форма, при която възлите в няколко регионални области се увеличават веднага, например, на шията, в слабините и в подмишниците. Полимилфоаденопатията при дете се отнася и до регионална форма, ако възлите на една област са уголемени, или до генерализирана форма, ако няколко различни зони участват едновременно в патологичния процес.

Причини за разширяване на лимфните възли

При деца най-често се среща лимфаденопатия на цервикалните възли. Това нарушение е първият симптом на различни инфекциозни заболявания, включително ARVI и тонзилит. Поради слабостта на имунната система на детето, лимфните възли почти винаги се увеличават по време на настинки.

Причините могат да бъдат разделени на няколко групи:

  • вирусни инфекции;
  • бактериални инфекции;
  • гъбични заболявания;
  • туморни неоплазми;
  • ваксинация.

Отделно се различават редица патологии, които са придружени от увеличаване на лимфните възли.

Има много вирусни причини за патология - това са детски инфекции (морбили, рубеола), инфекциозна мононуклеоза, причинена от вирус Epstein-Barr, вирус на херпес симплекс.

Сред бактериалните причини, зоонозните инфекции са на първо място. Това е група от болести, предавани от ухапване на животно - куче, плъх или котка. Съществуват няколко заболявания и нарушения, чийто основен симптом е увеличаване на възлите на лимфната система. Познаването на признаците на тези заболявания ще ви помогне бързо да диагностицирате и започнете лечение.

Инфекциозна мононуклеоза

Мононуклеозата е остро вирусно инфекциозно заболяване, което е придружено от треска, орофарингеална и лимфна болест.

При МКБ-10, болестта може да бъде намерена под код B27.0. Това е вирусна патология, причинителят е вирус Епщайн-Бар. Симптомите на заболяването са както следва:

  • тежка слабост;
  • бронхит и трахеит;
  • цефалгия;
  • виене на свят;
  • възпалено гърло.

Заболяването е придружено от значително увеличаване на лимфните възли, много често те се възпаляват. При палпация на увеличени възли се усеща силна болка. Наблюдава се и повишаване на далака и черния дроб.

Това заболяване няма специфична терапия, практикува се симптоматично лечение и ограничаване на физическото натоварване.

туберкулоза

В зависимост от характеристиките на хода на заболяването се посочва с кодове А15-А19. Това е заразна болест, причинена от пръчката на Кох. Туберкулозата обикновено засяга дихателната система, но бактерията може да проникне в други органи и системи. Особеност на патологията - дълъг асимптоматичен курс. Доста често няма специфични признаци в началните етапи, а увеличеният лимфен възел може да бъде единственият симптом за дълго време. По правило това заболяване увеличава гръдните лимфни възли, но могат да се появят аксиларни, цервикални и ингвинални лимфаденопатии.

Ранното откриване на туберкулоза преди началото на острите симптоми (кашлица, слабост и др.) Значително опростява терапията, така че е важно незабавно да се консултирате с лекар, ако лимфните възли са увеличени.

Морбили, рубеола, варицела

При поражението на тялото чрез инфекции възниква възпаление на лимфните възли

Тези три вирусни заболявания са обединени от факта, че те се срещат предимно в детството. Възрастните практически не се разболяват от тях, защото след епизод на инфекция тялото развива доживотен имунитет към тези инфекции.

Морбилите съгласно ICD-10 са обозначени с код B05. Характеристики: висока степен на инфекциозност (почти 100%), значително повишаване на телесната температура (до 40-41 градуса), образуване на макулопапуларен обрив, увреждане на гърлото и горните дихателни пътища.

Рубелата е обозначена с код B06. Има лек ход. Типични симптоми: умерена треска (до 38 градуса), главоболие, кожни дефекти, лимфаденопатия и фарингит.

Варицелата се обозначава с код B01. Тя се проявява чрез образуването на обрив на мехур по цялото тяло и върху лигавиците, треска, обща слабост. Обривът е много сърбящ; ако го разресвате, съществува риск от малки белези.

диагностика

Забелязвайки увеличаване на възлите на лимфната система при дете, трябва да го вземете за посещение при педиатър. Лекарят ще извърши физически преглед, ще събере анамнеза и ще изпрати допълнителни тестове. Не забравяйте да дадете кръвен тест, урина и фекалии. Това ви позволява да идентифицирате скрити инфекции и да елиминирате паразитни инвазии, които също могат да увеличат лимфните възли.

Освен това може да се предпише ултразвуково сканиране на увеличени лимфни възли, ЯМР или радиография.

Принципи на лечение

Лечението на лимфаденит при деца се основава на антибиотична терапия.

Режимът на лечение зависи от причината за лимфаденопатия, тъй като това заболяване не се лекува.

Като правило, в 70% от случаите причината за патологията е ТОРС. В този случай се предписва симптоматична терапия - антивирусни и антипиретични лекарства, имуномодулатори.

При бактериални лезии на организма (тонзилит, пневмония, туберкулоза и др.) Се предписват антибиотици. Подготовката се подбира индивидуално за всеки отделен случай.

Педиатричните инфекциозни заболявания, като варицела, не се лекуват. В тежки случаи, лекарят може да препоръча укрепващи и противовъзпалителни средства, в противен случай тялото може да се справи със самото заболяване.

При увеличаване на възлите при кърмачетата е необходимо първо да се елиминира зъбите преди започване на лечението, тъй като този симптом не винаги показва патология.

Лимфаденопатия при деца Текст на научна статия по специалността "Медицина и здравеопазване"

Свързани теми в медицинските и здравните изследвания, автор на научната работа е Нагорна Н.В., Бордюгова Е.В., Вилчевская Е.В., Дудчак А.П., Марченко Е.Н.

Текст на научната работа по темата "Лимфаденопатия при деца"

Пслядипломна академия / Следдипломно образование

СИМПОЗИУМ № 144 "ЛИМФАДЕНОПАТИЯ В ДЕЦА"

Водени от: Катедра по педиатрия, Образователен и научен институт за следдипломна квалификация, Донецк национален медицински университет. М. Горки. Препоръчва се: педиатри, хематолози, общопрактикуващи лекари - семейна медицина.

NAGORNAYA, N.V.1, BORDYUGOV, EV, V.VILCHEVSKAYA, E.V. 2, DUDCHAK A.P. МАРЧЕНКО Е. Х.1 Донецки национален медицински университет. М. Горки, 1 катедра по педиатрия, 2 катедра по обща практика - семейна медицина на Учебно-научния институт за следдипломно образование

Лимфаденопатия при деца

Лимфаденопатия (LAP) - увеличаване на една или повече групи лимфни възли (LN). Значимостта на темата се дължи на широкото разпространение на ЛАВ, тяхната различна етиология, неспецифичност, полиморфизъм на клиничните симптоми и лабораторни показатели, сложност на диференциалната диагноза, повишаване на риска от неопластични процеси в условията на екологичен дистрес. Необходимостта от диференциална диагностика на реактивни състояния и специфични патологични процеси в лимфоидната тъкан изисква задълбочени познания и правилни решения от педиатър и семеен лекар.

Общата цел: да бъде в състояние да създаде алгоритъм за диагностично търсене на причините за ПА при дете, за определяне на тактиката на управление на пациента

Специфични цели: да се подчертаят основните клинични признаци на БАХ, да се изготви план за изследване на пациента, да се направи клинична диагноза, да се определят основните принципи на лечението на пациента.

1. Определение на термините „лимфаденит” и „лимфаденопатия”.

2. Анатомични и физиологични особености на лимфната система при деца.

3. Патофизиологични механизми за развитие на БАХ при различни заболявания при деца.

4. Класификация на болестите, свързани с увеличаване на ЛЕ.

5. Изследователски методи за увеличаване на ЛС.

6. Диференциална диагностика на заболявания, свързани с увеличаване на ЛЕ.

7. Тактика на доктора за откриване на ПА при дете.

Приблизителна основа на дейността

По време на подготовката за урока е необходимо да се запознаете с основните теоретични въпроси, като използвате предлаганите литературни източници.

В практиката педиатри и семейни лекари се срещат ежедневно със заболявания, придружени от увеличаване на ЛЕ. В случай на остро или хронично възпаление на LU се използва терминът "лимфаденит" (ICD-X: остър лимфаденит - L 04; неспецифичен лимфаденит - I 88). В случаи на ненадеждно установена етиология на LU на етапа на предварителната диагноза или за подчертаване на водещия симптом на заболяването се използва терминът "лимфаденопатия" (ICD-X: разширяване на неуточнен лимфни възли - I 59.9). След завършване на диференциалната диагноза се посочва основната нозологична форма, например: скарлатина (ICD-X: A 38); инфекциозна мононуклеоза (ICD-X: B27); токсоплазмоза (ICD-X: B58); Болестта на Ходжкин (ICD-X: C 81) и др.

Периферните LUs са част от имунната система. Те са разположени по цялото тяло. В човешкото тяло има общо 460–600 UL

© Нагорна Н.В., Бордюгова Е.В., Вилчевская Е.В.

Дудчак А.П., Марченко Е.Н., 2013 © "Детско здравеопазване", 2013 © Заславски А.Ю., 2013

тегло до 18 години е 500-1000 g, достигайки 1% от телесното тегло.

LU се поставят от 6-та седмица на вътрематочно развитие и след раждането продължават да узряват до 8-12 години.

Лимфният възел се състои от капсула, кора и мозък. Кортикалното вещество съдържа голям брой фоликули, които съдържат лимфоцити, макрофаги, ретикуларни клетки и клетки, които са обект на диференциация. В медулата има малко фоликули. Четири до шест се приближават към изпъкналата част на LU, понякога повече аферентни лимфни съдове. 2–4 еферентни лимфни съдове, които пренасят лимфата към следващия LU или събирателен лимфен съд, напускат краката на LU.

Периферните LUs са разположени в областта на шийката на матката (субментови, субманибуларни, цервикални, предни и задни по протежението на стерноклеидомастоидния мускул, супраклавикуларен, заден и преден ухо, тилен), в аксиларни, ултрарни, гръдни и ингвинални области.

Нормалните размери на LU са 3–8 mm в диаметър, под-долната част може да достигне 1 cm, а ингвиналната - 1,5 cm Те са изолирани, с мека консистенция, подвижни и безболезнени при палпация. Определението за палпация на супраклавикуларни, бедрени или подколенни LNs от всякакъв размер и лакти - повече от 0,5 cm се счита за патологичен знак.

При новородените LU практически не се палпират поради малкия размер и меката капсула. През първата година от живота обикновено се определят тилната, задната врата, аксиларната и ингвиналната LU. От 1,5 до 3-годишна възраст, тилната LUs не може да се палпира. При деца на възраст над 3 години могат да бъдат палпирани под-мандибуларните лимфни възли. При здраво дете, при липса на антигенна стимулация, като правило се определят не повече от 3 LUs в групата.

Функции на LU: имунопоетични (образуване на плазмени клетки, синтез на антитела); хематопоетични (образуване на лимфоцити); бариера (забавени извънземни структури, злокачествени клетки); стимулиращ (стимулира размножаването на клетките на различни органи); обмен (разрушаване на червените кръвни клетки, участие в обмена на хемоглобин, протеини, мазнини, витамини). При деца на първа година от живота, посочените свойства на LN са несъвършени поради тяхната слаба бариерна функция, което увеличава риска от генерализация на инфекциозния процес (сепсис, туберкулоза и др.).

При деца на първата година от живота, рядко се отчита увеличение на ЛЕ. Между 3 и 10 години, честотата на PAW се повишава, а след това намалява.

В структурата на заболяванията и патологичните състояния, свързани с LAP, има:

- димунореактивни LAPs (вирусни, бактериални, гъбични, протозойни инфекции и др.) - 41,5%;

- специфични нетуморни LAPs (системни заболявания на съединителната тъкан, сифилис, туберкулоза, саркоидоза, амилоидоза и др.) - 20%;

- хронични хиперпластични реактивни ПАВ (лимфатично-хипопластична аномалия на конституцията, имунодефицит и др.) - 16,6%;

- специфични туморни БАХ (лимфоми, хистиоцитни синдроми, левкемии) - 10–12%;

- хетероиммунни реактивни LAPs (ваксинирани след ваксиниране срещу полиомиелит, морбили, хепатит B, BCG) - 3.2%;

- имунобластичен реактивен ЛАП (инфекциозна мононуклеоза, йерсиниоза, хламидия и др.) - 4.8%;

- алергичен реактивен LAP (серумна болест, атопичен дерматит и др.) - 1,9%.

По време на изследването понякога може да се установи увеличение на ЛЕ, но по-точно оценяване на техния размер и състояние се постига чрез палпиране и е необходимо да се обърне внимание на техния размер, консистенция, болезненост, самота или разположение на опаковката, кохезия (с подлежащата тъкан, кожата и др.).

Причините за увеличаването на периферните LU са разнообразни и в повечето случаи е необходим подробен клиничен анализ на случая, като се има предвид историята (епидемиологична среда, телесна температура, обрив, сърбеж, болка и др.), Симптоми в регионалната област и други органи и системи (далак, черния дроб, кожата, ставите и т.н.).

В някои случаи, за изясняване на диагнозата са необходими хемограма, пункция на костен мозък, изследване на гръбначно-мозъчна течност, материал, взет от засегнатата LU чрез пункция или ексцизия (хистологична проба), серологични и имунологични изследвания, кожни тестове и др.

ЛАП етиология. Разпределяне на заразния характер на LAP:

- бактериални (стрептококова, стафилококова, туберкулоза, борелиоза, котешко драскотина, сифилис, лептоспироза, туларемия и др.);

- вирусни (херпесна инфекция, цитомегалиум, вирусна инфекция от Epstein-Barr, рубеола, хепатит, морбили, HIV, PC-вирусна инфекция, аденовирус, парвовирус B 19 и др.);

- гъбични (хистоплазмоза, кокцидиомикоза, бластомикоза и др.);

- паразитни (токсоплазмоза, филяриатоза, токов скероза, описторхоза, лямблиоза, ехинококоза, трипанозомиаза, микрофилариоза и др.).

LAP при системни заболявания (ревматоиден артрит, синдром на Still, синдром на Felty, сар-коидоза, системен лупус еритематозус, системна склеродермия и др.).

LAP при неопластични заболявания (остра левкемия, неходжкинов лимфом, лимфогрануломатоза, хистиоцитоза, метастази на солидни тумори и др.).

БАХ при метаболитни заболявания (болест на Гоше, болест на Ниман-Пик, дефицит на а-липопротеини и др.).

LAP в ендокринопатия (тиреотоксикоза, над-бъбречна недостатъчност и др.).

LAP при алергични заболявания (атопичен дерматит, серумна болест и др.).

Генетично определени LAP (синдром на Clip-Pell-Trenone, синдроми на Wever-Smith и Milroy, хипертрофия на белодробния мускул и др.).

Индуциран с лекарство LAP (алополу-ринол, атенолол, бактрим, даруприм, капотен, кар-бамазепин, пеницилини, цефалоспорини, сулфонамиди, прокаинамид и др.).

Няма общоприета класификация на LAP. Като работна класификация можете да използвате следното.

Увеличението на цервикалната LU се наблюдава при 28-55% от PAH. Това е най-силно изразено при деца с лимфно-типо-хипопластична аномалия на конституцията, при което, заедно с тяхното увеличаване, се открива и хиперплазия на отделни лимфни фоликули с изразена склонност към възпалителни процеси в назофаринкса. Те също имат

слезката е ларинкса и е отбелязана хиперплазия на тимусната жлеза.

Някои деца имат увеличение на регионалното LU по време на изригването на млечните зъби поради възпалителни процеси в венците.

При откриване на разширен периферен LU е необходимо първо да се изключи инфекциозната причина. Повишаване на LN под формата на локална реакция може да настъпи при остър регионален лимфаденит, който се развива най-често, когато патогенът (Staphylo-Streptococcus и др.) Проникне от фокуса (пиодерма, отит, възпалено гърло, конюнктивит и др.) В съседни LUs с лимфен ток. Като се има предвид, че LU събират лимфа от определени области, лесно е да се прецени за мястото на първоначалното заболяване, когато те се увеличават (Таблица 1).

Когато лимфаденит LU увеличен, болезнено с натиск. С ясно изразен процес кожата е топла, хиперемична, често едематозна.

(Kozarezova T.I. et al., 2006)

Първично (системно) увреждане на LU

(местни и обобщени PAWS)

(остра левкемия, лимфом (Hodgkin's and non-Hodgkin's), хронична лимфобластна левкемия, злокачествена хистиоцитоза)

(хистиоцитоза, мастоцитоза (кожа, системна), самостоятелна мастоцитома)

II. Инфекциозен (лимфаденит)

остър и хроничен (банален бактериален, вирусен и гъбичен лимфаденит)

остри и хронични (туберкулоза, сифилис, йерсиниоза, токсоплазмоза, хлами-диозис, болест на Содоку, бруцелоза, фелиноз, туларемия, трихинелоза и др.)

Реактивна (вторична) лезия LU

Инфекциозни (вирусни, бактериални, гъбични, микоплазмени, хламидиални и други етиологии) Неинфекциозни (алергични, токсични (силикоза, азбестоза, берилова лиоза, наркотична интоксикация и др.), Автоимунни заболявания)

Тумор (метастази на твърди тумори и хематологични злокачествени заболявания в UL) без тумор (дифузно заболявания на съединителната тъкан, СПИН, заболявания на съхранение, хронични immunoprolifera-тивна синдроми (ангиоимунобластен limfadeno-Patiala, синдром на Castleman, синдром Canela -. Смит и др), първични имунодефицитни, саркоидоза)

Таблица 1. Регионални зони на цервикалните лимфни възли

Групи от цервикална ЛУ Регионален регион

Чин лице, венци, зъби

Под-мандибуларни или ъглови небцето сливици

Задната част на маточната шийка (по протежение на задния край на стерилно-клетъчния мускул) Назофаринкса

Дълбоко цервикална зад горната част на грудко-клепачния мустоиден мускул в близост до гръбначния стълб.

Максиларно (букално) лице, зъби

Предни и задни (мастоидни) Чело, очи, външен слухов канал, средно ухо

Потискащ скалп

Понякога възпаления LU suppurate. При остър лимфаденит телесната температура обикновено е повишена. Такъв курс на лимфаденит може да се наблюдава при ангина, стоматит, екзема, кожни абсцеси, инфекции след наранявания. Повтарящото се възпаление в областта на назофарингеалното пространство (аденоиди, тонзилит) води до хиперплазия на UL, разположена по задния край на нодуларния мускул под формата на розарии, продължава дълго време. Такива промени в LN могат да настъпят при педикулоза на скалпа, особено при вторична инфекция.

Остър цервикален и субмандибуларен лимфаденит възниква с възпалителни промени в устната кухина: гингивит, стоматит, тонзилофарингит. Следователно, с увеличаване на субмандибуларното LU, е необходимо да се изследва лигавицата на устната кухина, венците, сливиците, особено като се има предвид, че малките деца не се оплакват от възпалено гърло.

Наблюдава се повишаване на цервикалната LU с скарлатина в началото на заболяването. При светлинен ток, размерът на LU се нормализира до края на първата седмица. При тежки форми те значително увеличават и понякога образуват опаковка, твърда и болезнена при палпация, склонни към абсцес и некроза (аденофлемон). Диагностицирането на червения лимфаденит е по-трудно, когато има оскъдни кожни обриви. В тези случаи е важно да се обърне внимание на пурпурен език и ламелен пилинг на епидермиса.

При дифтерия се наблюдава повишаване на цервикалното LU, особено при тежки форми. Това е придружено от перинодуларен едем без изразена болезненост към палпация.

Причината за увеличаването на периферните LU може да бъде морбили, респираторни вирусни инфекции - грип, парагрипен, риновирус, аденовирусни инфекции. При аденовирусна инфекция, заедно с катаралните явления, се забелязва забележим конюнктивит и цервикален лимфаденит. Умерено повишените LU се характеризират с твърда консистенция, болезнена при палпация. Явленията на възпаление в тях продължават дълго време. При неясни случаи диагнозата се потвърждава от вирусологични изследвания. В някои случаи

Необходимо е да се проведе диференциална диагноза с инфекциозна мононуклеоза, основните симптоми на която са тонзилофарингит, лимфаденит, разширяване на черния дроб и далак. Заболяването е придружено от треска, интоксикация. В някои случаи има обрив (понякога хеморагичен), жълтеница, менингоенцефалитни симптоми, пневмония и др. Увеличаването на LN е по-изразено в шията, обикновено от две страни, понякога те образуват пакети, които са болезнени при палпация и нямат склонност към нагряване. Диагнозата се потвърждава от резултата от кръвен тест (изразена левкоцитоза с наличие на мононуклеари, ДНК на Епщайн-Бар).

Сред протозойни болести, LAP се наблюдава при токсоплазмоза, която може да се прояви под формата на менингоенцефалит, миокардит, интерстициална пневмония, хепатит и септично състояние. При някои форми увеличаването на цервикалната LU може да доведе до клинична картина. Диагнозата се потвърждава от резултатите от полимеразна верижна реакция (PCR) и ензимно свързан имуносорбентен анализ (ELISA).

От гъбични заболявания, увеличаването на LU, по-специално на цервикалната, причинява актиномикоза, при която лигавиците на устата и фаринкса са входните врати. Увеличените LU са плътни, плътни, първоначално кожата над тях не се променя, но с времето става червена, развиват се абсцеси с отвор навън и образуването на фистули. Генерализирано увеличение на LU може да се наблюдава при други гъбични заболявания - хистоплазмоза, коксдиомикозе, криптококоза и др.

Генерализирано увеличение на LU в комбинация с клинични прояви на опортюнистични инфекции, назофарингеална кандидоза и хранопровод при деца над 1 месец, повтарящи се остри инфекции, генерализиран дерматит, продължителна температура и хронична диария показват СПИН. Диагнозата потвърждава наличието на HIV инфекция при майката или положителна серологична реакция при детето.

При хронични инфекции лимфаденитът продължава дълго време, например при периферна лимфна туберкулоза. По-често се повлиява LU врата

съответства на първичния афект в сливиците, венците, устната лигавица. При дисеминираната туберкулоза може да се наблюдава генерализирано увеличение на ЛЕ, което се характеризира с дълъг курс с периоди на затихване и обостряне и включване на нови възли в възпалението.

Лимфаденит е характерен за придобит сифилис, който е рядък в детството. Тъй като инфекцията възниква най-често през устната лигавица, конюнктивата или кожата, в областта на шийката на матката се наблюдават увеличени LU. Диагнозата в тези случаи се потвърждава от резултатите от серологичните реакции.

Повишаване на LU може да настъпи при хиперергични реакции (серумна болест, непоносимост към антибиотици, новокаин, витамини и др.), Докато LU на регионалния регион е по-ангажиран. Това може да бъде придружено от треска, обрив, коремна болка, летаргия и др.

Една от причините за LAP могат да бъдат заболявания на кръвта - левкемия, апластична анемия, Yaksha-Gaiema анемия и др. Микроабразиите са по-характерни за тези състояния, но в областта на шийката на матката е особено изразено увеличение на LU, което вероятно се дължи на регионална реакция към некротични промени в устната кухина.,

LU може да бъде повлиян от туморния процес: в някои случаи, първични тумори в лимфните и ретикуларни системи, в други - метастази в тях. Увеличаването на LU е основният симптом на болестта на Ходжкин. Обикновено, LU на шията и надключичната област се увеличават в началото, но понякога процесът може да започне с медиално-медиални или мезентериални групи. Постепенно се включват все повече нови LU, чийто размер може да достигне 4-5 cm в диаметър. Възелите образуват пакети, първоначално движещи се, нестабилни и меки при палпация. По-късно отделните възли се сливат един с друг и подлежащите тъкани, с изключение на кожата, и стават твърди, но остават безболезнени. В редки случаи, те могат да се влошат при вторични инфекции. За да се постави диагноза, в допълнение към увеличаване на LU, трябва да се вземе под внимание увеличаване на черния дроб и далака, вълнообразната природа на температурната крива, сърбежът и симптомите на притискане на периферните нерви. Диагнозата се потвърждава чрез изследване на засегнатата LU чрез пункция или ексцизия. Идентифицирайте типичните гигантски клетки на Sternberg и клетъчния полиморфизъм.

Сред детските злокачествени лимфоми, лимфосаркома се нарежда на второ място. При типичен лимфосаркома, началният процес е локализиран в областта на медиастиналния и мезентериалния LN. Бързо образувани метастази по протежение на лимфния път. Периферните LU могат да се видят или палпират под формата на големи или малки туморни маси, които поради тяхната кълняемост

в околните тъкани са неподвижни. Можете да наблюдавате явлението на съдове под налягане или нерви (подуване, парализа, тромбоза). Диагнозата се потвърждава от изследването на пунктатна или хистологична подготовка на модифицирания LU.

Повишаване на LU може да се наблюдава при ретикуло-сарком, когато симптомите на лезии на плоски кости и орбити са кардинални. LU се увеличава в областта на шията, подмишниците и ингвиналните гънки, често в медиастинума. Метастазите в LU са отбелязани при рак. Засегнатите възли се увеличават и стават плътни. В детска възраст могат да се появят ретикулохистоцитни лезии на LN (хистиоцитоза). Биопсия на LU, заедно с изследване на костния мозък, ще постави правилната диагноза.

Трябва да се помни лекарства, дългосрочната употреба на които може да доведе до увеличаване на LU. Те включват: алопуринол, атенолол, шап-топрил, карбамазепин, лекарства със злато, пеницилини, пириметамин, хинидин, триметоприм и др.

Методи за диагностика на заболявания, свързани с БАХ

Обемът на изследванията на пациент с LAP е до голяма степен индивидуален и се определя от характеристиките на всеки отделен случай.

Клиничен анализ на кръвта (левкоцитоза или левкопения при инфекции и кръвни заболявания; атипични мононуклеарни клетки при инфекциозна мононуклеоза; наличие на бластни клетки, "левкемична недостатъчност" при левкемия; повишена ESR при инфекциозни и неопластични заболявания и др.).

Нивото на пикочната киселина, лактатдехидрогеназата (LDH) и трансаминазите в биохимичния кръвен тест (маркери на лимфопролиферативни заболявания; системни заболявания на съединителната тъкан и др.);

Имунограма (първичен имунодефицит, HIV инфекция и др.).

Консултация с хематолог, УНГ лекар, зъболекар, ако е необходимо, имунолог, хирург.

Серологични тестове за наличие на цитомегаловирус, вирус Epstein-Barr, токсоплазмоза, HIV и др.

Рентгенография на гръдния кош, компютърна томография на гръдната кухина (ако неизвестната причина за БАХ и всички пациенти с увеличен надключичен LU).

Ултразвуково изследване (ултразвук) на LU и коремни органи (по показания).

LUNs пункция аспирация на съдържанието при наличие на признаци на възпаление и флуктуация; бактериологично изследване на получения материал.

LU отворена биопсия. Показания: LU повече от 2 cm; увеличение на размерите на LU за 2 седмици; не се намалява LU в продължение на 4-6 седмици; не намалява LU след 1-2 курса на антибактериална терапия; няма признаци на инфекция на УНГ органи; наличност

рентгенография на органите на гръдната кухина; наличие на общи симптоми: повишена температура, загуба на тегло, артралгия, хепатоспленомегалия.

При допускане на онкохематологично заболяване се показва пункция на костния мозък с допълнителна оценка на миелограмата.

Не трябва да се забравя, че при наличието на ПА, инсолацията и физиотерапевтичните процедури са строго забранени. Необходимо е да се ограничат физическите и невропсихичните претоварвания, да се извърши първична и вторична профилактика на вирусни и гъбични инфекции. Показани са балансирано витаминизирано хранене, изобилна напитка, нестероидни противовъзпалителни средства, антипиретични лекарства по отношение на възрастта. Ако анамнестичните данни и данните от физическото изследване на пациента не позволяват да се идентифицира причината за LAP, се препоръчва провеждане на курс на антибактериална терапия. Ефектът от антибиотичната терапия трябва да се следи чрез ултразвуково изследване на LU (с оразмеряване) преди и след лечението.

1. Bogadelnikov I.V. Диференциална диагностика на инфекциозни заболявания при деца: ръководство за лекари и студенти / И.В. Bogadelnikov. - Симферопол, 2009. - 675 с.

2. Bogadelnikov I.V. Лимфаденопатия при деца с инфекциозни заболявания / I.V. Bogadelnikov, Fazel Hamid,

AV Kubyshkin. - Донецк: Издател Заславски А.Ю., 2013. - 224 с.

3. Клечен протокол за медицинска помощ Ние не сме сигурни за неопределените лимфатични институти: заповед на Министерство на здравеопазването на Украйна № 626 от 8 октомври 2007 г. // Класическа имунология. Алергология. 1nfektologgya. - 2007. - № 6. - с. 68-69.

4. Пропедевтично лекарство: Шдручник за родословни. visch. мед. navch. ипотека / В.Г. Maydannik, V.G. Burlai, O.Z. Gnateyko t. / Ed. проф. VG Maydannik. - Вщниця: Нова Книга, 2012. - 880 с.

5. Yulish E.I. Вродени и придобити TORCH инфекции при деца / E.I. Yulish, A.P. Volosovets. - Донецк: Регина, 2005. - 216 с.

1. Бордий Т. Лимфаденопатия при деца / Т. Бордий // Z-тур за дитин. - 2011. - № 7 (3). - стр. 3-6.

2. Гончаров Я.П. Диференциална диагноза при генерализирана лимфаденопатия / Я.П. Гончаров, Л. Л. Сидоров // Терапия. - 2011. - № 9. - с. 66-70.

3. Butler L.I. Диференциална диагностика на лимфаденопатия. Алгоритъм за диагностично търсене / L.I. Дворецки // Препоръка на доктора на поликлиниката. - 2005. - № 2. - стр. 3-9.

4. Зайков С.В. Диференциална диагноза на синдром на лимфаденопатия / Зайков С.В. // KlMchna imunologiya. Алергология. Infektologiya. - 2012. - № 4. - стр. 16-24.

5. Савенкова М.С. Лимфаденопатия и лимфаденит при деца / МС Савенкова, А.А. Афанасиев, А.К., Абдулаев, Л.Ю. Non-co // Consilium medicum. Педиатрия. - 2009. - № 2. - стр. 45-48.

6. Синдром на лимфаденопатия при деца: Ръководство за преподаване / T.I. Козарезов, В.А. Кувшинников, И.В. Vasilevsky, N.N. Klimkovich. - Минск: БелМАПО, 2006. - 102 с.

7. Терещенко С.Ю. Периферна лимфаденопатия при деца: диференциална диагноза. Част 1. Обща информация. Местна лимфаденопатия / S.Yu.Tereshchenko // Consilium medicum. Педиатрия. - 2011. - № 3. - стр. 91-98.

Диагностичен алгоритъм за регионална или локална лимфаденопатия

(Dvoretsky L.I., 2005)

Диагностичен алгоритъм за генерализирана лимфаденопатия (Dvoretsky L.I., 2005)

Диагностична стойност на допълнителни признаци при пациенти с лимфаденопатия

Лимфаденопатия при дете

MS Савенкова, А.А. Афанасиев, А.К. Абдулаев, Л.Ю. Не е мек
Катедра по клинична функционална диагностика с курс по педиатрия, ГОУ ВПО РСМУ на Росздрав, Морозовска детска клинична болница, Москва

През последните десетилетия е невъзможно да не се отбележи значителният напредък в областта на диагностиката на различни инфекциозни заболявания при деца, благодарение на които клиничните характеристики на хода на такива инфекции като хламидия, микоплазмоза, токсоплазмоза, бартонелоза, борелиоза, както и херпесни вирусни инфекции (EBV, CMV) стават по-ясни. и други. Един от важните симптоми на горните заболявания е лимфаденопатия - увеличаване на лимфните възли с различна тежест. За съжаление, симптомът на увеличените лимфни възли не винаги се оценява своевременно от педиатрите, не се обръща необходимото внимание.

Структурата на лимфните възли
Лимфните възли са периферни лимфоидни органи, които се състоят от клетки от различен тип, свързани с кръвоносната система чрез аферентни и еферентни лимфни съдове и посткапилярни венули. Фибробластите и техните производни - ретикуларни клетки образуват поддържаща структура. Тъканните макрофаги, дендрити и клетки на Лангерханс са важни клетки, носещи антиген. Лимфоидните фоликули са съставени главно от В-лимфоцити. Първичните лимфни фоликули са населени с IgM и IgD-носещи В-клетки и Т-лимфоцити с помощници (индуктори) преди антигенния стимул. Вторични лимфни фоликули се образуват в резултат на антигенна стимулация и съдържат вътрешна зона (зародишен център), състояща се от активирани В-клетки, макрофаги, фоликуларни дендрити и помощни клетки. Зоните между фоликулите и паракортикалните области се състоят главно от Т-лимфоцити. Съвместното подреждане на голям брой макрофаги, дендрити, Лангерхансови клетки и лимфоцити позволява на лимфния възел да изпълнява основната функция на специализирана структура, която обединява всички тези видове клетки, за да създаде ефективен клетъчен и хуморален имунен отговор.
Увеличеният лимфен възел може да се дължи на:
1) увеличаване на броя на доброкачествените лимфоцити и макрофаги по време на имунния отговор към антиген;
2) инфилтрация на възпалителни клетки с инфекции, засягащи лимфните възли (лимфаденит);
3) in situ пролиферация на злокачествени лимфоцити и макрофаги;
4) инфилтрация на възли с метастатични злокачествени клетки;
5) инфилтрация от макрофаги, натоварена с метаболитни продукти при различни заболявания на натрупване.

Патогенеза на лимфаденопатия
През 1980 г. терминът лимфаденит се използва за означаване на “възпаление на лимфните възли, което възниква като усложнение на различни възпалителни заболявания и специфични инфекции (туберкулоза, чума, актиномикоза). В предишни години пиогенните коки се считат за основни етиологични патогени на лимфаденит. По-късно, различни видове микроорганизми (бактерии, вируси, гъби) са описани като патогени. Има остро възпаление на лимфните възли, което се характеризира с кратък продромен период, треска, локална чувствителност към палпация и хронична, различаваща се, като правило, по-голяма продължителност, без болка или ниска тежест. При хронично възпаление, за разлика от остро възпаление, лимфните възли обикновено се отделят от околните тъкани.
Лимфаденит може да бъде локален, регионален, обобщен. Регионалният лимфаденит е описан при стрептококови, стафилококови инфекции, туларемия, туберкулоза, сифилис, генитален херпес. Генерализираното разширяване на лимфните възли е описано при инфекциозна мононуклеоза, цитомегаловирусна инфекция, токсоплазмоза, бруцелоза, туберкулоза, СПИН, акумулационни заболявания и др.
Увеличаването на лимфните възли се случва в резултат на натрупването на микроби или вируси и техните токсини в тях по лимфогенна, хематогенна и контактна форма. При остър лимфаденит се наблюдава серозен оток и възпалението не надхвърля капсулата на лимфните възли. При деструктивни процеси възпалението може да премине към околните тъкани и, по естеството на възпалението, да бъде серозно и / или гнойно.

Клинична картина и диагноза
Клиничните симптоми на лимфаденит са от един и същи тип и се характеризират с чувствителност към палпация, увеличаване на размера и повишаване на телесната температура. Хиперемията на кожата над лимфните възли се появява по-късно, тъй като процесът напредва и серозната фаза напредва към деструктивния етап.
За удобство при оценката на възпалителния отговор на лимфните възли, ние идентифицирахме три степени на тяхното увеличение: (Sav 2003):

Лимфаденопатията се характеризира, като правило, с увеличаване на броя на групите лимфни възли без признаци на зачервяване на кожата над тях. Палпацията, обаче, често показва не един увеличен лимфен възел, а няколко, или конгломерат, състоящ се от лимфни възли с различна текстура и размер. В тази връзка, трябва да посочите група от лимфни възли (цервикална, аксиларна, ингвинална и т.н.). За да се изясни естеството на лезиите на лимфните възли, да се определят техните количествени и качествени характеристики, препоръчително е да се извърши ултразвуково изследване. Ултразвуково изследване на лимфните възли позволява да се уточни техния размер и да се определи продължителността на патологичния процес и неговата тежест. При остро възпаление се определя хипоехогенността и хомогенността на лимфните възли. Заварените лимфни възли предполагат продължителността на заболяването за повече от 2 месеца. При хроничен процес се повишава тяхната ехогенност.
На практика многократно сме се сблъсквали с подценяване на симптомите на увеличените лимфни възли от педиатри. За съжаление, децата не винаги пристигат навреме за преглед, в резултат на това се образува хроничен ход на инфекциозния процес и често се превръща в хематобластоза.
Като се има предвид увеличаването на броя на лимфаденопатиите през последните години, направихме проучване на деца, приети в болница или кандидатстващи амбулаторно с основно оплакване за увеличаване на лимфните възли през периода от 2004 до 2008 година. да се определи преобладаващата патология и изборът на адекватна антибиотична терапия.
Планът за изследване за деца с лимфаденопатия (фиг. 1) трябва задължително да бъде изчерпателен. Трябва да започнем с оценка на промените в теста на периферната кръв: левкоцитозата и изместването на формулата в ляво свидетелства в полза на хода на бактериалния процес (стафилококови, стрептококови, синусни пилори, хемофилна етиология).
Преобладаването на лимфомоноцитите в кръвната формула е характерно за заболявания на херпес и вътреклетъчна етиология. За изясняване на етиологията на заболяването е задължителен комплекс от серологични и микробиологични изследвания, който включва най-често срещаните заболявания при децата. Основните заболявания, които се проявяват с увеличаване на лимфните възли, включват: хламидия, микоплазмоза, токсоплазмоза, вирусна (EBV) инфекция на Epstein-Barr, цитомегалия и херпес I, II, VI. При получаване на отрицателни резултати, изследването се извършва допълнително, за да се изключат по-рядко срещани заболявания: листериоза, бартонелоза, борелиоза, паразитни заболявания (токсокароза, ехинококоза, описторхоза, лямблиоза и др.).
Микробиологичните изследвания трябва да се извършват при деца, в историята на които има чести респираторни заболявания, възпаление на сливиците, възпалителни заболявания на орофаринкса, зърнени храни, бронхити. По правило при локализиран процес в орофаринкса в клиниката се увеличава регионална група от цервикални лимфни възли. Полиаденопатията е характерна за генерализираната инфекция.
Един от обективните спомагателни методи за допълнителна оценка на увеличените лимфни възли е ултразвук.
С развитието на генерализираната реакция се препоръчва изследване на кръвта за стерилност и провеждане на ултразвуково изследване на интраабдоминалните лимфни възли.
При деца с респираторна патология се извършва рентгеново изследване на гръдните органи.
Ако се подозира хемобластоза, е необходимо да се консултирате с хематолог, който посочва индикации и необходимостта от пункционна биопсия.

изследване
Въз основа на основната цел на работата са изследвани 164 деца (101 момчета и 63 момичета) на възраст от 6 месеца до 16 години. Възрастта на децата е представена на фиг. 2.
Най-голям брой деца (76.8%) с лимфаденопатия са приети в болницата или са лекувани амбулаторно на възраст от 1-9 години. Максимумът е на възраст от 3-9 години.
Етиологията на заболяването се потвърждава от обстойно изследване на пациенти, което включва: микробиологично изследване на орофарингеалната микрофлора (преди лечението); серологично изследване на кръвта чрез ELISA и PCR (в Научно-изследователския институт по епидемиология и микробиология на Г. Н. Габричевски, НПФ Литех на следните заболявания: хламидия, микоплазмоза, токсоплазмоза, вируси от херпес група (I, II, IV, V, VI тип) Серологично изследване е проведено при 164 деца, микробиологично изследване (засяване от фаринкса) - в 93 (фиг. 3, 4).
Днес знанието за преобладаващите патогени е от решаващо значение. Според резултатите от изследването са идентифицирани 2 групи етиологично значими патогени - херпесни вируси и вътреклетъчни. В херпесната група преобладават вирусите на Епщайн-Бар (61,8%) и цитомегаловирусите (54,9%); в вътреклетъчната група, хламидия (49.5%). При повечето деца лимфаденопатията е смесена - 126 (76.8%), а моноинфекцията е установена при 38 (23.2%). Трябва да се обърне внимание на факта, че в смесени версии е отбелязана комбинация от 2-4 патогени:
• смесен херпесен вирус (EBV, ЦМВ, херпес тип I, II) - 30 (18.2%);
• смесена вътреклетъчна (хламидия, микоплазмоза) - 11 (6,7%);
• по 2 патогени: херпесни вируси + вътреклетъчни - 19 (11.5%);
• 3 патогена: херпесен вирус + вътреклетъчен - 34 (20.7%);
• 4 патогена: херпесни вируси + вътреклетъчни - 27 (16.5%).
"Чисто" бактериални лимфаденопатии са открити само в 5 (3%) души.

Въпреки това, в резултат на цялостно проучване е установена комбинация от положителни серологични маркери и микробиологични маркери - в резултат на смесено протичане на заболяването при 3/4 деца. Оказа се, че някои патогени в едно и също дете могат едновременно да бъдат в различни форми. Таблица 1 представя основните (преобладаващи) патогени в зависимост от тежестта на заболяването.
При острата форма на инфекциозно заболяване, 5,8-11,6% от децата са доминирани от хламидии, микоплазма и EBV. При обостряне на хроничния курс (11,6-21,5%) преобладават същите патогени. При повечето деца е установен персистиращ курс, особено при CMV, EBV, хламидия. Сред преобладаващите патогени при остри и хронични форми се открояват вътреклетъчните патогени, хламидията и микоплазма. С постоянния поток преобладават CMV и EBV.
По този начин, както по честота, така и по тежест на заболяването, преобладават хламидиални и Epstein-Barr вируси.
При определяне на посевите от фаринкса, основните причинители на мнозинството от тях са грамположителни коки: стрептококи, Staphylococcus aureus и Neisseria. Предвид наличието на редица патогени, 82,8% от децата могат да диагностицират фарингеалната дисбиоза. По броя на патогените: 1 патоген - при 17.2%, 2 патогена - при 35.5%, 3 патогена - при 21.5% (вж. Фиг. 4).
Очевидно е, че поради смесеното протичане на редица заболявания, в историята на децата се откриват чести заболявания на горните дихателни пътища и белите дробове: респираторни заболявания и бронхит - при 51 (31,0%), възпалено гърло, аденоидит, отит - при 21 (12,8%), отложена пневмония - в 5 случая (3%). Преди това 11 (6.7%) деца бяха хоспитализирани. Повечето от децата в групата на лимфаденопатия са често болни деца. Причината за това е неблагоприятна по време на бременност при 16 (9,7%) майки, поради наличието на различни инфекциозни заболявания (CMV, хламидия, уреаплазмоза, херпес, токсоплазмоза, рубеола), диагностицирани по време на бременност при 17 (10,4%), пиелонефрит - при 10 (6%), анкилозиращ спондилит - при 1 (0.6%) и лимфогрануломатоза - при една майка (0.6%).
Като цяло има четири основни групи деца, при които заболяването се проявява със следните клинични симптоми:

Увеличен лимфен възел се открива както при преглед от лекар, така и от родителите на самите деца. Трябва да се обърне внимание на факта, че 17 (10,6%) деца със симптом на разширени лимфни възли за дълго време (от 6 месеца до 2 години) не са били изследвани. Обяснението за това обстоятелство е недоразумение от страна на лекарите и на родителите, че увеличаването на лимфните възли не винаги е „нормално“ и още повече с видимата му продължителност. По-голямата част от децата са с нарастване на лимфните възли I (50%) и II (48,2%), а само 1,8% са с III степен.
В резултат на изследването са установени следните клинични диагнози (Таблица 2).
В таблицата по-долу като основни заболявания трябва да се посочат лимфаденопатия и лимфаденит (37.8%), бронхо-белодробни заболявания (40.9%), орофарингеални лезии (18.2%) и хематологични заболявания (3.0%).
През последните години знанията за етиологията на лимфаденопатията и лимфаденита се увеличиха значително. В предишни години, историята на изследване на проблема с увеличените лимфни възли е тясно свързана, на първо място, с най-изследваната болест - вирусната инфекция на Епщайн-Бар, която има остро и хронично течение, може да възникне като инфекциозен мононуклеоза или подобен на мононуклеоза синдром, придружен от значително увеличение на паренхимните органи. В нашето проучване обаче инфекциозният мононуклеоза на 22 деца само в един от тях се дължи на вируса Епщайн-Бар. За всички останали, етиологията е смесена херпес (херпес 1, 2 вида + CMV, EBV + херпес 1, 2 вида и т.н., в комбинация с хламидия - при 3 деца).
Както показват нашите проучвания, заедно с инфекциозните агенти на херпес вируса, един от основните причинители на лимфаденит днес е хламидия и микоплазма.

Специфична лимфаденопатия на хламидиалната етиология
Изследването на лимфаденит и лимфаденопатия на хламидиалната етиология разкри следните характеристики: заболяването започва с респираторни симптоми. Катаралните симптоми предшестват разширяването на лимфните възли 1-2 седмици преди лечението. Хипертермия се наблюдава само в случай на развитие на лимфаденит, т.е. гнойния процес.
При хламидиалната инфекция, заедно с катаралните симптоми, се разграничават деца (1/3) с подобен на мононуклеоза синдром. В същото време началото на заболяването е остро, с повишаване на температурата до 38 ° С с умерено изразени катарални явления, затруднено носово дишане поради аденоидит. През този период децата се оплакват от слабост, болка при преглъщане. Развитието на възпаление на сливиците със сливи на сливиците за 7-12 дни се дължи на смесената микрофлора (стрепто- и стафилококи). При 1/3 от пациентите в кръвната формула с хламидиална инфекция се наблюдава моноцитоза с над 15% при среден брой моноцити от 9.2 ± 0.038%.
По този начин мононуклеоз-подобен синдром с хламидиална инфекция е практически неразличим от този на друга етиология, неговата етиология може да се определи само въз основа на цялостен преглед.
При палпация е установено увеличение на лимфните възли от I степен при повечето деца - при 82 (50%), II степен - при 79 (48,2%) и само в 3 (1,8%) - III степен. С увеличаване на лимфните възли на III степен (полиаденопатия) лимфните възли са палпирани под формата на заварени лимфни възли. Конгломератите на шийните лимфни възли се палпират по-често с инфекции, свързани с орофарингеална болест. В началото на заболяването консистенцията на лимфните възли е еластична. С късно приемане в болницата (3-4 седмици от болестта), консистенцията на лимфните възли се променя - от еластични (в началото на заболяването) стават по-плътни и болезнени.
Най-точното изследване на лимфните възли (размер, консистенция, ехо плътност) може да бъде идентифицирано само чрез тяхното ултразвуково изследване. Ултразвуково изследване на лимфните възли е извършено на устройство Aloca 2000 (Япония) с 7.5 MHz линеен сензор и е извършено върху 54 деца. В същото време, конгломерати на цервикални лимфни възли са определени при 27 (50%) от различни размери, вериги от увеличени лимфни възли в коремната кухина - при 16 (29.6%), по-рядко - при малък брой - при 11 (20.3%). Наличието на лимфни възли в коремната кухина показва генерализирана инфекция. При анализиране на данните за пациентите при всички деца беше открита смесена инфекция.
Средната продължителност на заболяването варира от 18,5 до 27,5 дни (с полиаденопатия).
Лечението на деца с лимфаденопатия изисква внимателно отношение и задължителен цялостен преглед. Както е показано по-горе, основните патогени са вътреклетъчни патогени (хламидия) и херпесен вирус (EBV) и различни комбинации от тях. Предвид анализа, както и резултатите от серологични и микробиологични изследвания, лечението на лимфаденопатии е следното.

Принцип на лечение на лимфаденопатия
Като основни лекарства за лечение на лимфаденопатия при деца трябва да се използват етиотропни лекарства с ефикасност и безопасност: антибиотици от групата на макролиди, аминопеницилини, цефалоспорини, антивирусни и имуномодулиращи.
Принципът на третиране е както следва. Ако има изразени промени в орофаринкса или белите дробове, както и тежките форми, трябва да се започне лечение със защитени аминопеницилини или цефалоспорини, без да се чака отговорът на тестовете. След получаване на серологични и микробиологични резултати (след 5-7 дни) и определяне на етиологията на заболяването продължава лечението с етиотропни лекарства (макролиди и антивирусни лекарства). При леки и умерени форми на заболяването, макролидите могат да бъдат избрани лекарства от първите дни на заболяването.

Опит с йозамицин за лечение на лимфаденопатия
През последните години е натрупан известен опит с употребата на джозамицин в различните му форми: суспензии при деца, таблетки при възрастни.
Трудността на лечението се крие във факта, че 25,6% от децата преди приема в болницата са получили: пеницилини, цефалоспорини, макролиди и антибиотици от други групи. Това обстоятелство трябва да се има предвид и поради факта, че е известно развитието на дисбактериоза на фона на антибиотичната терапия. В тази връзка, активно търсене на лекарства, които минимално засягат нормалната чревна микрофлора.
Основните групи антибактериални лекарства при лечението на лимфаденит са макролиди. Като цяло 79 деца са получили лекарства от макролидната група: йозамицин - 26, мидекамицин - 25, рокситромицин - 23, и други групи - 4 души. Цефалоспорините са получили 25 деца, аминопеницилини - 21 деца, антивирусни лекарства - 39 (ацикловир - 33 и арбидол - 6).
Направихме сравнително проучване на ефективността на лечението в групи деца, получаващи макролиди: йозамицин (I група), мидекамицин (група II), рокситромицин (група III). Продължителността на курса на антибиотична терапия е 10 дни. Ефектът от лечението се оценява чрез комбинация от серологични и клинични показатели. При оценката на клиничните данни са взети под внимание динамиката на редукцията на лимфните възли, степента на интоксикация, подобряването на състоянието, нормализирането на параметрите на кръвната формула и развитието на дисбактериоза. Динамиката на серологичните показатели е оценена преди лечението и след 1.5 месеца от наличието или отсъствието на серологични маркери.
След лечение с антибиотици беше постигнат положителен резултат във всички групи (Таблица 3).
В групата на децата, които са получавали йозамицин, само едно дете на третия ден от лечението има оплаквания за коремна болка, които изчезват сами и не изискват допълнителни назначения. Ефектът от лечението в другите две групи беше малко по-нисък. Във всяка от другите две групи при 2 деца се наблюдава по-продължително запазване на увеличените лимфни възли и запазване на положителните серологични маркери, което изисква повторен курс на лечение.
При смесен курс на лимфаденопатия и наличието на херпесни вируси се препоръчва продължителен курс на лечение с едновременно прилагане на следните лекарства: ацикловир, арбидол. Комплексната терапия трябва да включва и лекарства - имуномодулатори: ликопид, виферон, циклоферон.
Така диагностицирането на лимфаденопатия при деца изисква задължително изключване на групата от вътреклетъчни и херпесни заболявания, които днес са основни. Предвид смесения характер на лимфаденопатията при повечето деца е необходимо комплексно лечение. Тази група деца се нуждаят от динамично наблюдение и контрол, тъй като 3% от децата могат да проявят хемобластоза. Успехът на лечението на деца с лимфаденопатия ще зависи от навременното предписване на етиотропна терапия в комбинация с антивирусни лекарства и имуномодулатори.