Основен / Нараняване

метотрексат

Лекарството е едно от най-добрите противоракови лекарства на фармацевтичния пазар. Терапията с това лекарство трябва да бъде под наблюдението на лекар и при стриктно спазване на инструкциите за употреба. Самостоятелната употреба може да причини сериозни последствия.

Състав и форма за освобождаване

В зависимост от препоръките на лекаря, метотрексат се използва под формата на разтвор или таблетки. Инструкции за употреба водят до следния състав на две форми на лекарството:

метотрексат (10 mg / ml, 100 mg / ml)

вода за инжектиране

метотрексат (2,5 mg, 5 mg, 10 mg)

Фармакологично действие

Според инструкциите за употреба, Methotrexate принадлежи към лекарствата от групата на антиметаболитите, цитостатиците, е антагонист на фолиева киселина. Лекарството има антитуморен, имуносупресивен ефект. Активното вещество спомага за забавяне на синтеза и възстановяването на ДНК, клетъчната митоза. Костният мозък, мукозният епител, туморната тъкан и ембрионалните клетки имат висока чувствителност към лекарството.

Използването на лекарството допринася за нарушаване на растежа на злокачествени тумори, без да се увреждат здравите части на тялото. При лечението на ревматоиден артрит, метотрексат облекчава болката, оток, скованост на ставите и други признаци на възпалителния процес. При лечението на псориазис се засяга кератиноцитната плака. Активното вещество се екскретира през бъбреците и с жлъчката.

Показания за употреба

Лекарството принадлежи към групата на противоракови лекарства. Според инструкциите за употреба, лекарството има следните показания:

  • лимфобластна, миелобластична остра левкемия;
  • рак на кожата, гърдата, белия дроб, пикочния мехур, бъбреците, женските и мъжките полови органи, хранопровода;
  • медулобластом, плоскоклетъчен карцином, ретинобластом;
  • neuroleukemia;
  • остеосаркома и сарком на меките тъкани, лимфосаркома;
  • псориазис, тежък стадий на гъбична микоза;
  • трофобластни тумори;
  • ревматоиден, псориатичен артрит;
  • анкилозиращ спондилит;
  • дерматомиозит;
  • системен лупус еритематозус.

Как да приемате Метотрексат

Инструкциите за употреба на лекарството показват, че изборът на схема на лечение и режим на дозиране трябва да се направи от специалист. Лекарят предписва необходимото количество лекарство и честотата на употребата му, въз основа на диагнозата и данните от медицинската литература.

таблетки

Метотрексат за ревматоиден артрит се предписва перорално. Според инструкциите за употреба, хапчето трябва да се приема преди хранене, без да се дъвче. Препоръчва се лекарството да се пие с вода. Началната доза е 7,5 mg 1 път / седмица. Разрешено е да се консумира веднага или да се раздели на 3 дози, спазвайки интервала от 12 часа, като в хода на лечението лекарят може да увеличи седмичната доза. Максимално допустимото количество е 20 mg.

Таблетките метотрексат с трофобластни тумори трябва да се консумират в 15-30 mg за 5 дни. След това вземете почивка от 1-2 седмици. Курсът се повтаря 3-5 пъти. Лекарят може да предпише приемането на тромбоцитите 1 път / 5 дни, 50 mg. Изисква се интервал от 1 месец. В хода на лечението пациентът ще се нуждае от 300-400 mg от лекарството. При лечение на псориазис се предписва 10-25 mg / седмица. Повишаването на дозата става постепенно за постигане на желания клиничен ефект.

За лечение на гъбична микоза се препоръчва да се използват 25 mg два пъти седмично. Основата за намаляване на дозата или спиране на лекарството може да бъде хематологичните параметри и реакцията на пациента. Като част от комбинираната терапия се предписват указания за употреба на метотрексат в остра форма на лимфобластна левкемия, неходжкинови лимфоми. Курсът и режимът на дозиране се определят от лекуващия лекар.

ампула

Разтворът на метотрексат се прилага интрамускулно, интравенозно, интратекално, интраартериално. Инжекциите се извършват при следните заболявания:

  • Трофобластни тумори - 30 mg дневно, интрамускулно. Курсът на лечение е 5 дни. Нужна е седмична почивка. Терапията се провежда преди достигане на доза от 400 mg.
  • Левкемия, лимфоми - интравенозно при 200-500 mg / m2 веднъж месечно.
  • Невролекемия - интратекално, 12 mg / m2 1-2 пъти седмично.
  • Псориазис - инжектира се интрамускулно или интравенозно в струя от 25 mg / седмица.
  • Гъбична микоза - интрамускулно 50 mg / 7 дни веднъж или разделена на 2 процедури.

Специални инструкции

Метотрексат може да се прилага само от онколог, който има опит в химиотерапията. Лекарят трябва да предупреди пациента за вероятността от развитие на тежко, което води до лошо здраве или смърт, нежелани реакции, които проявяват токсични лезии. Ако пациентът има натрупване на течност в плевралната или коремната кухина, той трябва да бъде отстранен преди започване на лечението с лекарството.

Когато се появят симптоми на стоматит, които са доказателство за токсични стомашно-чревни лезии, е необходимо да се преустанови приема на Метотрексат за известно време, за да се предотврати перфорацията, язвата на червата. Преди лечението е необходим клиничен, биохимичен анализ на кръвта на пациента, рентгенография на гръдния кош и изследване на бъбречната функция. В хода на лечението е необходимо да се извършват следните диагностични мерки всеки месец:

  • изследване на устната кухина;
  • проучване на функционалността на черния дроб;
  • подробна кръвна картина;
  • изследване на дихателната система;
  • анализ на урина;
  • изследване на състоянието и функционирането на бъбреците.

7 дни преди планираната операция, метотрексат трябва да се преустанови, като се препоръчва да се поднови лечението 2 седмици след операцията. При предписване на лекарството трябва да е наясно, че той увеличава риска от образуване на лимфоми от злокачествен характер. Преди започване на лечението е необходимо да се изключи бременността на пациента. На пациентите в репродуктивна възраст се препоръчва да използват контрацепция по време на лечението, тъй като лекарството има отрицателно въздействие върху репродуктивната система.

С въвеждането на лекарството интратекално могат да възникнат усложнения, които застрашават живота на пациента. Когато се появи първият признак за развитие на странични ефекти, лекарството трябва да се спре незабавно. Забранено е смесването на метотрексат в една бутилка с други вещества. В случай на контакт с лигавиците или кожата, трябва незабавно да се измие с вода. По време на лекарствената терапия пациентите трябва да бъдат внимателни при извършване на действия, които изискват бързи реакции, повишено внимание.

По време на бременността

Забранено е приемането на метотрексат по време на бременност и кърмене. Лекарството има ембриотоксичен ефект, може да причини аномалии на вътрешните органи в плода. Лекарството във високи концентрации, които са опасни за здравето на бебето, прониква в кърмата. Ако жената се нуждае от лечение с метотрексат, кърменето трябва да се спре, за да не се увреди здравето на детето.

Лекарствени взаимодействия

Някои лекарства в комбинация с метотрексат имат отрицателен ефект върху тялото на пациента. При взаимодействие с други лекарства могат да възникнат следните ефекти:

  • Токсичният ефект на лекарството върху черния дроб се засилва, когато пациентът има алкохолна зависимост, докато приема хепатоксични лекарства - лефлунамид.
  • Абсорбцията на метотрексат намалява с комбинираната употреба на перорални форми на тетрациклин, хлорамфеникол.
  • Гликопептиди, ципрофлоксацин пеницилини, фенилбутазон, бримкови диуретици увеличават концентрацията на активното вещество в кръвта, намалявайки клирънса на лекарството в бъбреците.
  • Токсичността на метотрексат се увеличава, когато се комбинира с нестероидни противовъзпалителни средства, салицилати.
  • Хематологичните нарушения се влошават от взаимодействието на лекарството със сулфонамиди, хлорамфеникол, пириметамин.
  • Триметоприм, сулфаметоксазол, допринасящ за дефицит на фолата, непреки антикоагуланти, понижаващи липидите лекарства могат да повишат токсичния ефект на метотрексат.
  • Клирънсът на активното вещество се намалява, когато се комбинира с цитостатици.
  • Рискът от тъканна некроза се увеличава с комбинация от медикаменти и лъчетерапия.
  • Лекарството намалява имунния отговор на ваксинации, с въвеждането на живи ваксини са възможни антигенни реакции на тежко протичане.
  • Рискът от неврологични усложнения се увеличава с едновременната употреба на метотрексат интратекално и ацикловир.

Странични ефекти на метотрексат

Медикаментозната терапия може да провокира патологични реакции от различни системи на тялото. Инструкциите за употреба са следните нежелани реакции:

  • тромбоцитопения, панцитопения, анемия, левкопения, висока степен на дисфункция на костен мозък;
  • сънливост, чести промени в настроението, умора, депресия, главоболие, безсъние, объркване, левкоенцефалопатия, епилептични припадъци, парализа, парестезия на крайниците, симптоми на менингизъм, метален вкус в устата;
  • конюнктивит, дразнене на очите;
  • развитие на пневмонит, алвеолит, плеврален излив, белодробна фиброза, бронхиална астма, фарингит, белодробен оток, удебеляване на плевралните листове;
  • появата на възпаления и язви в устната кухина, гадене, диспепсия, стоматит, диария, цироза и чернодробна фиброза, анорексия, повръщане, повишени трансаминази, стеатоза;
  • кожен сърбеж, фоточувствителност, херпес зостер, алопеция, васкулит, херпетични изригвания, епидермална некроза, повишена пигментация на ноктите, хидраденит, остра паронихия, фурункулоза;
  • поява на язви, възпаление на пикочния мехур, нарушено функциониране на бъбреците, електролитен баланс, смущения по време на уриниране, анурия, олигурия;
  • остеопороза, болки в ставите и мускулите;
  • кървене, излив на перикарда, сърдечна тампонада;
  • намаляване на имунната защита на организма, анафилактични реакции, увеличаване на броя на ревматоидните възли, сепсис;
  • възпаление, язва на влагалището, менструални нарушения, атипичен вагинален секрет, намаляване на сексуалното желание, импотентност;
  • треска, втрисане, общо неразположение, намалено зарастване на рани;
  • с въвеждане на интрамускулно възможно образуване на полипи, кисти, лимфоми, абсцеси, разрушаване на тъканите на мястото на инжектиране;
  • метаболитни нарушения, диабет;
  • с интратекално приложение: остър арахноидит, плагия, пареза, дисфункция на малкия мозък, левкоенцефалапатия, смърт.

свръх доза

Ако се превиши дозата, указана в съответствие с инструкциите или дозата, препоръчана от лекаря, се наблюдава депресия на хемопоетичната система. Калциевият фолинат се използва като антидот. Веществото трябва да бъде въведено в първия час след приема на лекарството, неговата доза трябва да отговаря на или надвишава количеството на погълнатия Methotrexate. При тежка предозиране, хидратация на тялото се използва алкализиране на урината. Ако количеството на лекарството е превишено чрез интратекално инжектиране, е необходимо да се използва антидот в комбинация с дрениране на гръбначно-мозъчната течност.

Противопоказания

Не всички категории пациенти имат право да приемат метотрексат. Инструкциите за употреба са следните противопоказания:

  • алкохолизъм;
  • поражения на черния дроб и бъбреците с висока степен на тежест;
  • наличието на ваксини с живи ваксини;
  • ХИВ инфекция, туберкулоза и други сериозни инфекциозни заболявания;
  • история на язви на устата и стомашно-чревния тракт;
  • приемане на лекарства, съдържащи ацетилсалицилова киселина в големи дози;
  • нарушения на кръвната система;
  • индивидуална непоносимост към активното вещество или други компоненти на лекарството;
  • период на бременност и кърмене.

В някои случаи метотрексат се предписва с повишено внимание, за да не се предизвикат странични ефекти. Лекарството трябва да се приема под наблюдението на лекар при наличие на определени патологии, състояния:

  • заболявания на черния дроб, бъбреците;
  • диабет;
  • затлъстяване;
  • потискане на кръвообращението на костния мозък;
  • инфекции с вирусен, гъбичен или бактериален произход;
  • плеврален и перитонеален излив;
  • дехидратация;
  • херпес зостер;
  • морбили, варицела;
  • strongyloidiasis, амебиаза;
  • подагра;
  • възпалителни процеси, инфекции на устната лигавица;
  • повръщане, улцерозен колит, диария, обструкция на стомашно-чревния тракт;
  • астения, ацидурия;
  • преди лечение с лъчетерапия или химиотерапия.

Условия за продажба и съхранение

Според инструкциите за употреба, лекарството Метотрексат е лекарство, отпускано по лекарско предписание. Съхранявайте лекарството на място, недостъпно за деца, защитено от светлина при температура от 15-25 градуса. Срокът на годност на лекарството е 36 месеца.

аналози

Лекарите могат да предписват идентичен Метотрексат в състава и действието на лекарството. Основните аналози на лекарството са:

  • Vero-Methotrexate - освобождава се под формата на ампули с разтвор за инжектиране. Инструментът има антитуморни ефекти, се използва за злокачествени новообразувания в органи, трофобластна болест, тежък псориазис, ревматоиден артрит. Според инструкциите за употреба, Vero-Methotrexate е забранено да се използва по време на бременност, левкопения, тромбоцитопения, нарушено функциониране на черния дроб, бъбреци, имунна система. Дозата и начинът на приложение на лекарството зависи от състоянието на хемопоетичната система, съпътстващата му противоракова терапия, стадия на заболяването. Цената на Vero-Methotrexate е около 120 рубли.
  • Методект - антитуморен, имуносупресивен агент. Освобождава се под формата на разтвор, поставен в специални спринцовки. Според инструкциите за употреба, Metodzhekt показва с полиартрит, тежък псориазис, ювенилен ревматоиден артрит. Лекарството има широк спектър от противопоказания и странични ефекти, така че използването му се препоръчва само когато е предписано от лекар. Разтворът се прилага интрамускулно, подкожно или интравенозно. Режимът на лечение трябва да се избира само от специалист. Metodzhekt може да закупи на цена от 461 рубли.
  • Метотрексат Тева е инжекция, която има антитуморен ефект. Съгласно инструкциите за употреба, инструментът се използва за лечение на злокачествени тумори, тежки форми на псориазис, ревматоиден артрит. Приемането на лекарството е забранено при свръхчувствителност към компонентите, бременност, кърмене, чернодробна или бъбречна недостатъчност, тромбоцитопения, анемия, неутропения, левкопения. Методът на приложение и дозата, определени от лекаря, съгласно инструкциите. Цената на Tetorexate Teva е от 250 рубли.
  • Metotab - таблетки, активната съставка на които е метотрексат. Инструкциите за употреба предписват приема на хапчета за ревматоиден артрит, хроничен псориазис, остра лимфоцитна левкемия. Metotab има обширен списък от противопоказания, странични ефекти, използва се само по лекарско предписание. Лекарството се приема през устата в предписаната от лекаря доза, инструкции. Цената на Metotab е около 1400 рубли.

Методжект и метотрексат - каква е разликата

Според състава и принципа на влияние върху тялото на пациента, медикаментите нямат значителни различия. Метажектът се освобождава само под формата на разтвор, предназначен за интрамускулно или интравенозно инжектиране. Според мненията на лекарите и пациентите, метотрексатът на австрийския производител Ebeve има по-малко токсичност. Цената на лекарствата е почти същата.

Метотрексат: великият и ужасен

Не, не, днес ние не говорим за Големия и Ужасен Гудуин от Емералд Сити) Метотрексат... Какво не се приписва на този наркотик веднага щом не се нарича (опасна химиотерапия, ужасна отрова и отрова, а това са само най-скромните епитети). Страхът от метотрексат понякога е дори по-голям, отколкото преди самата ревматична болест. Пациентите в тайна го мразят и мечтаят да „слязат” възможно най-скоро, рисувайки ужасни картини на непоправима вреда на тялото във въображението. Междувременно, метотрексатът е един от основните лекарства, използвани при ревматологията. И така, кой е той: приятел или враг? Да се ​​страхуват или да се вземат без страх? Днес ще разберем...

Сред съвременните лекарства, използвани за лечение на ревматоиден артрит и други ревматични заболявания, метотрексатът заема специално място. Още в началото на 80-те години на миналия век са проведени няколко клинични проучвания на ефективността на лекарството в доза от 7.5-15 mg / седмица, а по-късно до 25 mg / седмица при пациенти с ревматоиден артрит. Оценява клиничната ефикасност на лекарството и неговата зависимост от дозата. До началото на 90-те години метотрексатът се счита за резервно лекарство, което започва с неуспех на други основни противовъзпалителни лекарства (DMARDs). Понастоящем метотрексат е получил статут на „златен стандарт“ сред DMARDs, използвани за лечение на ревматоиден артрит, мисля, че сте чули тази фраза повече от веднъж. Според предварителните оценки повече от половин милион (!) Пациентите използват метотрексат за лечение на ревматоиден артрит. Уникалното място на метотрексат при лечението на ревматоиден артрит се определя от много обстоятелства.

Първо, ефективността на метотрексат беше потвърдена в голям брой отворени контролирани проучвания и наблюдения. Доказано е, че при лечение с метотрексат ефикасността продължава по-дълго и токсичността е по-слабо изразена, отколкото при други основни лекарства. В Русия метотрексат за лечение на пациенти с ревматоиден артрит, включително ранните му варианти, се използва от 1984 г. Максималната продължителност на продължителната терапия е 28 години (средно 14,8 години) (според Изследователския институт по ревматология). Според австралийските ревматолози 75,4% от пациентите използват метотрексат повече от 6 години и 53% повече от 12 години. Предварителните резултати показват фармако-икономическите предимства на метотрексата спрямо други основни противовъзпалителни средства. Освен това, има проучвания, които потвърждават по-ниска смъртност при продължителна терапия с метотрексат в сравнение с други основни лекарства.

Уникалното място на метотрексат в лечението на ревматоиден артрит се определя от факта, че в момента той е един от най-ефективните стандартни DMARDs и може да се предписва на всеки етап от артрита. Той има най-висока продължителна употреба и просто дозиране. За терапия с меторексат, добре познат и контролиран (.) Токсичните реакции са характерни, както и относително ниските разходи за лечение.

Механизъм на действие

В основата на механизма на действие на метотрексата са неговите антифолатни свойства. Противовъзпалителната активност на сравнително ниски дози от лекарството (10-20 mg / седмица), за разлика от свръхвисоките дози (100-1000 mg / m2), се реализира благодарение на активността на неговите производни, способни да индуцират образуването на мощен противовъзпалителен медиатор аденозин. Аденозин-зависимите ефекти на метотрексата включват намаляване на синтеза на провъзпалителни цитокини интерлевкин-6, -8, -10, туморен некрозис фактор (TNF) и др. и повече като противовъзпалително лекарство, както се вижда от клиничната практика. Метотрексатът има явна имуномодулираща активност, инхибираща синтеза на про-възпалителни и стимулиращи синтеза на противовъзпалителни вещества.

Фармакологични свойства

Когато се погълне, метотрексат, подложен на някои промени, навлиза в черния дроб през порталната вена. След приемане на метотрексат в доза от 10-25 mg, абсорбцията на лекарството варира от 25 до 100% (средно 60-70%). Максималната концентрация на лекарството в кръвта се постига за 2-4 часа. Въпреки че приемането на метотрексат с храна забавя пиковата концентрация, неговата абсорбция и бионаличност не се променят, така че лекарството може да се приема с храна. Метотрексат се свързва с албумин, който се екскретира главно чрез бъбреците (80%) и в по-малка степен от черния дроб (10-30%). Развитието на бъбречната недостатъчност води до по-бавно освобождаване на лекарството и повишава неговата токсичност. Метаболитите на метотрексат (т.е. вещества, образувани в процеса на трансформация в организма) се откриват вътре в клетките за ≥7 дни след еднократна употреба, което определя честотата на приемане на лекарството 1 път седмично.

Странични ефекти

Страничните ефекти, които се развиват по време на лечението с метотрексат, могат да бъдат разделени на три основни групи:

1) ефектите, свързани с фолиевата киселина (стоматит, хемопоетична супресия) обикновено са податливи на корекция при предписване на фолиева или фолинова киселина и / или прекъсване на метотрексат (временно или постоянно). Употребата на метотрексат без фолиева киселина е неприемлива.

2) алергични реакции, които понякога се елиминират при прекъсване на лечението. Предшествениците на такива реакции могат да се считат за появата на немотивирана суха кашлица с бърза промяна в температурата на околната среда, например, когато излизат навън, или, обратно, задух;

3) реакции, свързани с натрупването на активни метаболити на лекарството (увреждане на черния дроб). Според мета-анализ на плацебо-контролирани рандомизирани клинични проучвания (РКИ), честотата на нежеланите реакции по време на лечението с метотрексат е приблизително 22%, а при пациентите, получаващи плацебо, 7%.

Стомашно-чревен тракт

Гадене и повръщане обикновено се появяват 1-8 дни след приемане на метотрексат и продължават 1–3 дни, но могат да се появят по всяко време на лечението. В този случай, временно оттегляне на лекарството и прехода към подкожно приложение на лекарството. За леко гадене в деня на приемане на лекарството и / или на следващия ден, можете да използвате ситуационен мотив. Метотрексатът може да забави образуването на белези на стомашни и дуоденални язви, особено на фона на едновременното използване на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Улцерозната лезия на лигавицата на горния GI тракт е относително противопоказание за приложението на метотрексат. От друга страна, метотрексатът е най-разпространеното и достъпно лекарство за лечение на артрит, следователно, идентифицирането на улцерозни лезии на лигавицата показва само необходимостта от целенасочено и цялостно лечение срещу язва, а не изключването на метотрексат от терапията. Често пациентите са били успешно лекувани с метотрексат в продължение на много години без рецидиви на остри стомашни язви, особено след като с ефективността на метотрексат, НСПВС могат да бъдат отменени и такъв източник на стрес язви, като болката изчезва или изчезва.

черен дроб

Най-честата нежелана реакция по време на лечението е временно повишаване на нивото на аминотрансферазите (AlAT, AsAT) и алкалната фосфатаза (ALP). Като правило, концентрацията на аминотрансферазите достига максимум 4–5 дни след приема на лекарството и продължава 1–2 седмици. Двукратното повишаване на нивото на аминотрансферазите НЕ е основание за преустановяване на метотрексат, докато по-значително увеличение показва необходимостта от намаляване на дозата или прекъсване на лечението. При многократно повишаване, в допълнение към оттеглянето на метотрексат, обикновено се предписват хепатопротектори. След нормализиране на нивото на аминотрансферазите, терапията се възобновява с по-ниска доза и впоследствие дозата може да се увеличи или да се остави непроменена. Данните относно вероятността от развитие на цироза по време на лечението са противоречиви. Има съобщения, че увреждане на черния дроб по време на лечението с метотрексат е по-често при пациенти с псориазис. Морфологични проучвания на чернодробни промени са открити само в 3–11% от пациентите, получаващи метотрексат за повече от 2 години, но цирозата се развива много рядко (около 1 на 1000 пациенти). Редовният мониторинг на нивата на аминотрансферазите се счита за достатъчен като ранен и надежден маркер за увреждане на черния дроб. В това отношение пълното отхвърляне на пациенти от алкохол е от основно значение. Тези, които страдат от псориазис и псориатичен артрит, са по-склонни да имат по-тежко увреждане на черния дроб и по-висока прогресия на чернодробно увреждане, отколкото пациентите с ревматоиден артрит. Рисковите фактори за увреждане на черния дроб по време на лечението включват:

  • пиене на алкохол
  • липса на прием на фолиева киселина,
  • общата доза на метотрексат и продължителността на терапията,
  • наличието на диабет
  • прекалена пълнота
  • старост

При пациенти с ревматоиден артрит, получаващи метотрексат, контролът на нивото на аминотрансферазите трябва да се извършва най-малко 1 път в рамките на 3 месеца!

Метотрексат и вирусен хепатит

Сериозен проблем е назначаването на метотрексат в присъствието на носител на хепатит В и / или С вируси.Определението на маркерите на хепатит В и С е включено в стандартите за изследване на пациентите преди назначаването на метотрекст. Обаче, когато се открие HBsAg или анти-HCV, обикновено не се провеждат допълнителни изследвания за определяне на виремията и нейната тежест. Очевидно е, че непълното изследване, както и липсата на дългосрочни наблюдения, често са причините за спокойно отношение към приложението на метотрексат на такива пациенти.

Система на хематопоезата

Промените в кръвните параметри по време на лечението с метотрексат са сравнително редки (не повече от 1-3% от случаите). Описани са случаи на левкопения, тромбоцитопения, мегалобластна анемия, панцитопения. Панцитопенията (т.е. намаляването на всички кръвни изследвания) е смъртоносно усложнение на терапията. Тежестта на това състояние корелира с дозата на лекарството, наличието на бъбречна недостатъчност, съпътстваща инфекция, дефицит на фолиева киселина, комбинация от метотрексат с други токсични лекарства. Приемането на фолиева киселина не пречи на развитието на панцитопения, за съжаление. Пациентите в напреднала възраст са изложени на най-голям риск от развитие на тежка цитопения. Нормализирането на кръвообращението след преустановяване на употребата на лекарството при повечето пациенти настъпва в рамките на 2 седмици, но в някои случаи е необходимо да се предписват високи дози фолати и дори стимулиращ колонията фактор. В допълнение към цитопенията, т.е. намаляване на кръвната картина, метотрексат може в някои случаи да причини левкоцитоза (т.е. увеличаване на броя на левкоцитите), без да се развие инфекция.

Инфекциозните усложнения по време на лечението с метотрексат се развиват сравнително често. Това могат да бъдат рецидивиращи респираторни заболявания, гнойни бронхити, по-рядко - изключително тежки гъбични и вирусни инфекции - нокардиоза, белодробен аспергилоза и токсоплазмоза, херпес, криптокоз, пневмоцистична пневмония. Развитието на тежки инфекции е причина за неотложната отмяна на метотрексат. За щастие, според няколко проучвания, продължителната употреба на метотрексат НЕ е свързана с повишен риск от инфекциозни усложнения.

тератогенност

Метотрексат има ембриотоксичност и има тератогенен ефект. Ниските дози на метотрексат могат да доведат до развитие на дефекти в плода, например, така наречения "синдром на метотрексат". При деца, родени от майки, които са приемали лекарството по време на бременност, са описани забавяне на развитието и умствено увреждане. Тъй като дори една доза от ниска доза метотрексат може да доведе до развитие на дефекти в плода, приемането на това лекарство е противопоказано при бременни жени или жени, планиращи бременност! Метотрексатът се задържа дълго време в клетките, затова преди зачеването се препоръчва период на измиване от поне 3–6 месеца.

Сърдечно-съдова система

Важно предимство на метотрексата, което го отличава от другите основни лекарства, е намаляването на риска от сърдечно-съдови усложнения, които са основната причина за преждевременна смърт при пациенти с ревматоиден артрит. Според литературата и многобройни проучвания от последните години, пациенти с ревматоиден артрит по време на лечение с метотрексат, има намаляване на смъртността от сърдечно-съдови усложнения (до 70%) в сравнение с пациентите, получаващи други DMARDs. Смята се, че благоприятният ефект на метотрексата върху сърдечно-съдовата система може да бъде свързан с повишено образуване на аденозин. Въпреки това, при много пациенти се открива хиперхолестеролемия (повишено ниво на холестерола в кръвта), която изисква статини. При пациенти с ревматоиден артрит често се забелязват повишени концентрации на хомоцистеин и нарушение на метаболизма му, независимо от лечението. Хиперхомоцистеинемията се счита за рисков фактор за тромбоза. Това показва необходимостта от дългосрочни проучвания с оценка на всички възможни фактори, които определят развитието и прогресията на патологията на сърдечно-съдовата система при пациенти.

Грипоподобен синдром или реакции след прилагане на дозата

Описани са случаи на поява на болка в ставите и мускулите 24 часа след приемането на метотрексат, общо неразположение, понякога придружено от треска и продължителност от 1 до 4 дни. Тези реакции показват необходимостта от отмяна на лечението и се считат за втората най-честа причина след стомашно-чревни симптоми. Някои пациенти имат главоболие, увреждане на паметта, фотофобия. За съжаление, много пациенти се оплакват от главоболие с различна тежест и загуба на паметта. Това е друга област, която изисква проучване и идентифициране на подходи за намаляване на честотата на нежеланите реакции. Понастоящем много ограничен брой налични и ефективни DMARDs прави невъзможно да се отмени метотрексат при много пациенти с главоболие и / или оплаквания от загуба на памет. В същото време, развитието на реакция след дозирането във всички случаи изисква прекъсване на лекарството.

Метотрексат Нодулез

При пациенти, получаващи метотрексат, е описано развитието на подкожни нодули, които се различават от ревматоидните възли с по-малък размер и атипична локализация, което се нарича нотелулеза на метотрексат (нодулация). Обикновено тези атипични възли се намират на ръцете. При пациенти, които са серонегативни за ревматоиден фактор (RF) и по време на ремисия на артрит, може да се развие метотрексат нодулоза. Има доказателства, че назначаването на хидроксихлороквин в повечето случаи води до регресия на нодулите.

Метотрексат при псориатичен артрит

Метотрексат се използва за лечение на псориатичен артрит от 1964 г. насам. В сравнение с други основни лекарства, поносимостта на метотрексат при това заболяване е добра, а честотата на прекъсване на терапията е по-ниска, отколкото при предписване на други лекарства. Въпреки това, 10-30% от пациентите имат странични ефекти, които изискват спиране на лекарството. Увреждането на черния дроб се развива 3 пъти по-често, отколкото при лечение с метотрексат при пациенти с ревматоиден артрит. Метотрексат отдавна се използва за лечение на тежки форми на псориазис и псориатичен артрит. В момента дозата на метотрексат обикновено е 20-30 mg / седмица, поддържащата доза е 10-15 mg / седмица. Обичайните индикации за предписване на метотрексат при псориазис и псориатичен артрит са както следва:

  • злокачествена форма на псориатичен артрит;
  • бързо прогресивно протичане на заболяването;
  • висока лабораторна активност;
  • развитие на тежки кожни варианти на псориазис (ексудативен, пустулозен, еритродермен);
  • ниска ефективност или лоша поносимост на НСПВС и глюкокортикоиди;
  • неефективност на други DMARD.

Все още боледува при възрастни

Положителни резултати са получени при употребата на метотрексат в доза до 20 mg / седмица: подобряване и развитие на ремисия на заболяването, значително намаляване на дозата на хормоналните лекарства и положителна динамика на лабораторните показатели.

Дерматомиозит / полимиозит

Ефективността на метотрексат при лечението на тези заболявания не зависи от начина на приложение (перорално или интравенозно) и е 50–75%. Метотрексатът често се използва в комбинация с глюкокортикоиди. Терапията започва с малка доза (7,5-10 mg / седмица), която се увеличава до 25-30 mg / седмица. При лоша поносимост към пероралния метотрексат е предписан интравенозен начин на приложение. Други методи (подкожни, интрамускулни) в тези случаи са неприемливи. Дозата на лекарството се намалява постепенно при внимателен контрол на клиничните прояви и нивото на CPK.

Ревматична полимиалгия и гигантски клетъчен артериит

При пациенти в напреднала възраст, страдащи от тези заболявания, при лечението на които се използват глюкокритоиди, приложението на метотрексат в дози от 10–12,5 mg / седмица е наблюдавано в редица проучвания като възможност за по-бързо намаляване на дозата на хормоните и поддържане на ремисия.

Подкожно приложение на метотрексат

В клиничната практика метотрексатът се използва най-често перорално, но напоследък се наблюдава тенденция към по-широко подкожно приложение на лекарството, особено при дози ≥ 20 mg / седмица. Теоретичната обосновка за подкожно приложение на метотрексат е широката променливост на нейната наличност при перорално приложение (20–80%), докато наличието на подкожно приложен метотрексат е много по-високо и по-стабилно. Според редица автори, прехвърлянето на пациенти от парентерално към орално приложение на метотрексат води до повишаване на клиничната активност на болестта в 49–71% от случаите и развитие на нежелани странични ефекти (гадене, повишени нива на аминотрансферази). С възобновяването на парентералното приложение на метотрексат, повечето пациенти са имали нормализация на такива нарушения. R.K. Moitra et al. анализират резултатите от парентералното приложение на метотрексат при 102 пациенти, които преди това са го приемали перорално в продължение на 3–135 месеца, и отбелязват повишаване на клиничния ефект и намаляване на СШП при около половината от пациентите. През 2010 г. метотрексат се появява в Русия в предварително напълнени спринцовки за подкожно приложение (Metodzhekt), което отваря нови възможности за оптимизиране на лечението на ревматоиден артрит.

В заключение искам да подчертая следните точки:

  1. От гледна точка на доказателствената медицина, метотрексатът е DMARD, който може да се използва за различни варианти и продължителност на ревматоидния артрит, при пациенти с недиференциран артрит, при ранен ревматоиден артрит за постигане (индукция) ремисия и при различни ревматични заболявания.
  2. Доста високата ефикасност на лекарството, възможността за коригиране на дозата и ниската честота на реакциите на непоносимост правят възможно провеждането на терапия непрекъснато в продължение на много години.
  3. Дозата на метотрексат трябва да бъде индивидуализирана и терапията да има за цел да потисне активността и прогресията на заболяването. Лечението трябва да започне с доза от 10-15 mg / седмица с увеличение от 5 mg на всеки 2-4 седмици до 25-30 mg / седмица, в зависимост от ефективността и поносимостта.
  4. Преди да се предпише метотрексат, трябва да се оценят рисковите фактори за тежки нежелани реакции, включително употребата на алкохол.
  5. Лечението с метотрексат трябва да се преустанови най-малко 3-6 месеца преди планираната бременност.
  6. Е, и може би най-важното: успехът и безопасността на терапията с метотрексат, както и при употребата на други лекарства, зависят от партньорството между лекаря и пациента. Ако имате съмнения и въпроси - винаги можете да се свържете с Вашия лекар, няма да се уморявам да го повтарям. Ако вярвате в успеха на лечението, определено ще го постигнете!