Основен / Лакът

Открит е отговорен за възстановяването на гръбначния мозък след увреждане на протеин

Клетъчен мост на мястото на лезията на рибата зебра

M. H. Mokalled и К. D. Poss

Американски и немски учени са открили молекулен механизъм в рибата зебра, отговорна за възстановяването на гръбначния мозък след нараняване. Резултатите са публикувани в списание Science, те са посветени и на съпътстващия редакторски материал.

При бозайниците увреждането на гръбначния мозък води до образуване на белег от глията (помощни клетки на нервната система), други клетки и извънклетъчната матрица. В този случай аксоните на невроните се прекъсват и сигналите от мозъка не се пренасят под мястото на увреждане. В по-ниските организми като зебра или тритони, глиалните и други клетки пролиферират в отговор на прекъсване на гръбначния мозък, мигрират и диференцират, образувайки един вид мост между краищата на увреждането. Мостът допринася за възстановяването на аксоните и, като резултат, гръбначния мозък. Което молекулно механизми, подобни на регулиране на клетъчен отговор, до сега не е известен.

За да разберат това, персоналът на университета Дюк и обществото на Макс Планк за изследване на сърцето и белите дробове на обществото Макс Планк хирургично разрязаха гръбначния мозък на зебра и провериха транскриптома в търсене на гени, чиято експресия се увеличи в отговор на увреждане.

Установено е, че CTGFa (растежен фактор на съединителната тъкан а), мултифункционален цитокин, който влияе върху различни сигнални пътища, които регулират адхезията, миграцията, пролиферацията и диференциацията на клетките, образуването и ремоделирането на кръвоносните съдове, костите, играе ключова роля в образуването на клетъчния мост и регенерацията на аксон. и съединителна тъкан, включително в отговор, без увреждане.

За да се изяснят ефектите на CTGFa, учените са получили трансгенно зебра, като геномът на този протеин е изключен. При такива риби се нарушава образуването на клетъчен мост, растеж на аксони и възстановяване на функциите след увреждане на гръбначния стълб. За разлика от това, повишената експресия на CTGFa стимулира тези процеси. Същият ефект се наблюдава, когато се въведе рекомбинантен човешки CTGF (бозайници, за разлика от зебра, нямат изоформи а и b от този протеин) на мястото на увреждане на нервната тъкан.

Образуване на клетъчния мост в присъствието, в отсъствие и с излишък на CTGFa

Филип Уилямс и Жиганг Хе, Науката, 2016

Увреждане на гръбначния мозък: симптоми и възстановяване

Увреждането на гръбначния мозък е едно от най-тежките наранявания, срещани в клиничната практика. Преди това прогнозата за такива наранявания беше почти винаги неблагоприятна, пациентите често умираха. Но съвременната медицина позволява в повечето случаи да се спасят човешки животи и да се възстанови поне една малка част от загубените функции на гръбначния мозък.

Необходимо е незабавно да започне помощта на жертвата, но със сигурност правилно. Всяко погрешно действие може да бъде смъртоносно или значително да наруши процеса на възстановяване. Ето защо, всеки трябва да знае признаците на увреждане на гръбначния мозък, да има представа за видовете наранявания и прогнози за възстановяване.

симптоми

Гръбначния стълб и гръбначният мозък са много сигурни. При нормални условия е почти невъзможно да ги повредите, така че гръбначната фрактура или друго нараняване, което причинява увреждане на гръбначния мозък, е рядко явление. Това обикновено се случва при извънредни ситуации: автомобилна катастрофа, природно бедствие, падане от височина, рана на куршум или нож на гръбначния стълб. Характерът на увреждането и шансовете за пълно възстановяване на гръбначния мозък зависят от механизма на нараняване.

Всеки лекар ще каже, че никога не е срещал две идентични наранявания на гръбначния стълб и гръбначния стълб. Това се дължи на факта, че симптомите и прогнозата за възстановяване на гръбначния мозък се различават значително от един пациент до друг, в зависимост от тежестта на увреждането, неговото местоположение, характеристиките на организма и дори настроението.

Основните различия в симптомите на увреждане на гръбначния стълб зависят от вида на увреждането - частично или пълно. Нивото на гръбначния мозък, което е било ранено, може да се определи от местоположението на последствията. Също така е от значение дали има открити или затворени повреди. Разглеждат се следните симптоми, които са типични за повечето пациенти с диагноза на увреждане на гръбначния мозък.

Частично увреждане

При частично увреждане се уврежда само част от мозъчната тъкан. Съответно, някои от функциите ще бъдат запазени. Следователно признаците на увреждане на гръбначния мозък постепенно ще намаляват, ако незабавно осигурите подходящо лечение.

Обикновено в първите часове е невъзможно да се прецени колко тежка е увреждането и дали има оцелели влакна. Това се дължи на феномена на гръбначния шок. След това, когато тя минава, постепенно става ясно колко голяма част от мозъчната материя е оцеляла. Крайният резултат може да се види само за няколко месеца, а понякога и за 1-2 години. В клиничния курс лекарите разграничават четири периода, техните характеристики са изброени в таблицата, което може да се види по-долу:

При различна степен на увреждане на гръбначния мозък, симптомите и времето на тяхното проявление може леко да се различават. Но във всеки случай, през първите три периода, жертвата трябва да бъде в съответния медицински център. В късния период е важно също да се слушат насоките на лекарите.

Пълна празнина

Симптомите на увреждане на гръбначния мозък с пълното му разкъсване в острия период също се проявяват чрез гръбначен шок. Но в бъдеще няма възстановяване дори част от загубените функции. Частта от тялото под гръбначния стълб остава парализирана. Тази опция е възможна както при отворени, така и при затворени повреди.

За съжаление, понастоящем все още не е разработена техника, която позволява, хирургично или по друг начин, да свърже тялото и крайниците с основната част на централната нервна система, ако има пълно разкъсване на мозъка. Следователно, когато потвърждаваме такава диагноза, често възникват психологически и емоционални проблеми, свързани с безпокойство за бъдещето ви, за вашето семейство и чувство за безпомощност, което прави социалната адаптация трудна.

Класификация на нараняванията

Има няколко класификации, които се използват за характеризиране на вредата. Най-важното е знанието за това как и колко е повреден гръбначният стълб и на какво място се наблюдава нарушение на целостта на нервните влакна. Това може да се определи чрез инструментален преглед и проверка.

Различните класификации отчитат различни параметри. По-долу са най-често срещаните характеристики и тези, които са важни за разбиране на тежестта на състоянието на жертвата.

По местоположение

Местоположението на увреждането определя кои спинални нерви не могат да функционират напълно. Локализирането на вредата трябва да бъде записано на медицинска карта под формата на главна латиница и цифра. Буквата означава гръбначния стълб (C - цервикален, Т - гръден, L - лумбален, S - сакрален), както и броя на прешлените и излизащи от съответния междупрешленния отвор на нерва.

Налице е пряка връзка между естеството на заболяването и мястото на увреждане на гръбначния стълб и гръбначния мозък:

  • До 4 шийни прешлени са най-опасните наранявания. Няма работа на четирите крайника (централна тетраплегия), функциите на органите, разположени в тазовата област, са напълно нарушени, обикновено не е възможно да се открият признаци на запазване на поне някакъв тип чувствителност под мястото на увреждане. Когато пълното разкъсване спира работата на сърцето и белите дробове, човек може да живее само ако е свързан с апарат за поддържане на живота.
  • Долна цервикална (5-7 прешлен) - няма чувствителност, парализа на краката се развива в централния тип, ръцете в периферния тип, силно изразена болка в мястото на нараняване.
  • На ниво до 4 торакални - нарушение на сърдечната и дихателната дейност, функцията на тазовите органи, кореновата болка.
  • 5–9 гръдна - пареза на долните крайници с възможност за поддържане на дълбока чувствителност, нарушаване на работата на тазовите органи.
  • Гръдна област под прешлен 9 - нарушена чувствителност на половината от тялото (по-ниска), отпусната парализа на краката.
  • Долната част на гръбначния стълб - понякога отпусната парализа на краката, чувствителността се запазва, макар и не напълно, функцията на пикочния мехур е частично запазена, радикуларната болка се притеснява доста често.

Но си струва да си припомним, че възможната степен на възстановяване зависи не само от мястото на увреждането, но и от неговата същност. С незначителни щети и правилния подход към рехабилитацията, е възможно да се постигнат по-добри резултати от обичайните показатели за наранявания на такова споразумение.

По естеството на щетите

Често, когато се поставя диагноза, се посочва и нивото на увреждане на костните структури на гръбначния стълб. Но травмите на прешлените сами по себе си не винаги отговарят на тежестта на дълбочината на увреждането на мозъка.

За да се оцени тежестта на състоянието по отношение на целостта на нервните структури, си струва да се разгледат следните разлики в характеристиките:

  • Частично притискане на прешлен или друга костна структура, чуждо тяло (може да попадне в гръбначния канал, ако има не само затворени наранявания). В този случай симптомите ще зависят от това коя част от най-повредените.
  • Разкъсване на гръбначния мозък, дължащо се на въздействието на остър предмет или част от прешлените, остро изстискване (смачкване), силно разтягане по дължина. Рискът от пълно разкъсване е много висок, ако увреждащият агент е остър и голям.
  • Хематомиелия е кръвоизлив в сиво вещество, което може да изтръгне нервните структури и да ги унищожи.
  • Сътресение на гръбначния мозък - най-често се случва, когато удариш гърба, без да нарушаваш целостта на костните структури.
  • Оток - може да обостри симптомите или дори да причини допълнително увреждане. Може да бъде единственият резултат от нараняване или в комбинация с механични повреди.
  • Увреждане на гръбначния мозък. Обикновено се случва при силен удар. Тежестта на нараняванията варира, оценява се след елиминирането на симптомите на гръбначния шок.
  • Контузия. Той също така проявява спинален шок, но шансовете за възстановяване, въпреки че в повечето случаи са непълни, са все още там.
  • Разделяне на гръбначния стълб. Страдащите функции, за които той е отговорен (мобилност или чувствителност).
  • Наличието на инфекция. Рискът не е много голям, ако се наблюдава затворено увреждане. Но ако има отворена рана, патогените лесно могат да стигнат до там. Особено опасно е, ако обектът, който уврежда гръбначния мозък, е нестерилно чуждо тяло.

Говоренето за такива характеристики е възможно само след преглед. Но те са много важни, когато се предвиждат подобрения.

перспектива

Прогнозата за лечение на увреждане на гръбначния стълб и гръбначния стълб зависи от характеристиките на травмата, възрастта и здравето на пациента, количеството усилия, които той и лекарите са готови да възстановят. Рехабилитационният период е особено важен при сравнително леки наранявания. В този случай, с активни своевременни действия, пълно възстановяване е възможно, а при тяхното отсъствие - влошаване.

Можем да отбележим следните закономерности във връзката между естеството на нараняванията и възможностите за възстановяване:

  • Слаба повреда. Например, е възможно гръбначно сътресение с удари в гръбначния стълб. Поради това може да се развие оток, да се развият симптоми на нарушение на проводимостта на гръбначния мозък, но няма механични увреждания, нарушения на нервната тъкан, фрактури на костни структури. В този случай всички симптоми изчезват в рамките на няколко дни.
  • Частично увреждане. Когато се развие спинален шок, може да се наблюдава изключително тежко състояние, но след това оцелелите влакна започват отново да изпълняват функциите си. В допълнение, понякога се случва, че оцелелите зони поемат някои от действията, които са били характерни за близките повредени влакна. Тогава подвижността и чувствителността на частите на тялото под увреждането на гръбначния стълб могат да бъдат напълно възстановени.
  • Пълно разкъсване, смачкване. В този случай е възможно само образуването на нови рефлексни реакции, които ще се контролират изключително от гръбначния мозък.

Във всеки случай, независимо от диагнозата, е важно да се сътрудничи с лекарите колкото е възможно повече, за да се предотврати развитието на нежелани последствия от неправилното лечение и да не се пропускат всички възможни шансове за възстановяване. За да направите това, можете да се запознаете с комплекса от събития, които лекарите извършват, и да разберете защо е необходимо всяко действие.

Лечение и рехабилитация

Колко пълно ще бъде възстановяването на гръбначния мозък и колко ефект ще остане в бъдеще зависи от много фактори. Разбира се, много е важно да се вземе под внимание сериозността на нараняването и да не се очаква, че човек ще може да се движи както преди увреждането, ако е бил диагностициран с пълно разграждане на мозъчната субстанция. Но отговорният подход и компетентните действия на други хора, лекарите и самият пациент могат поне да спасят живота. В допълнение, беше отбелязано, че с положителна нагласа, възстановяването е по-бързо, скоростта на разтоварване е по-добра, а последиците от увреждането са минимални в сравнение с други.

Тъй като травмите на гръбначния стълб са много опасни, всеки период на лечение се свързва не само с възстановяване на здравето, но и с спасяването на живота като цяло. Всяко погрешно действие може значително да влоши състоянието на жертвата. Следователно, дори и тези, които нямат нищо общо с медицината, е важно да знаят какво е необходимо и какво не може да се направи в такива ситуации.

Първи стъпки

Колко пълно ще бъде възстановяването на функцията на гръбначния мозък зависи до голяма степен от това какво ще се случи в първите минути след раждането на човек. В повечето случаи по това време има хора, които не са обучени да предоставят първа помощ в такива ситуации.

Затова е важно всеки да си спомни две прости правила, които винаги са приложими, когато някой е наранен и е невъзможно веднага да се разбере колко сериозно е състоянието му:

  1. Незабавно се обадете на линейка, като посочите подробности за причината за обаждането, приблизителния характер на увреждането. Не забравяйте да споменете, че жертвата е в безсъзнание, ако е така.
  2. Не докосвайте, не се опитвайте да преместите човека или да промените стойката му, не отстранявайте обекта, който е травматичен за него, особено ако е ясно, че е настъпила фрактура на гръбначния стълб. Никой не знае какво състояние е гръбначният му мозък. В случай на неуспешно движение, лесно е да се превърне частичното увреждане в пълна почивка, като по този начин се лишава човек от надеждата да може отново да ходи. Това означава, че вредата от неправилните действия може да бъде по-голяма, отколкото от самата вреда.

Останалите трябва да бъдат подпомагани от специалисти. Те имат специално оборудване и инструменти, които ще ви помогнат да вземете човек в болницата без риск от влошаване на състоянието му, да фиксирате фрактурата в неподвижно състояние. Те също така незабавно въвеждат невропротектори - вещества, които предотвратяват самоунищожението на мозъчната субстанция, която може да се появи по време на гръбначния шок.

В болницата

Лечението на увреждане на гръбначния мозък се извършва изключително в болнична обстановка. Обикновено пациентът е в интензивно лечение в продължение на няколко дни. Когато човек се върне в съзнание, той все още се нуждае от грижи, които могат да бъдат осигурени само в болницата.

Приблизителна последователност от действия, които са необходими за възстановяване:

  • Повтаряща се проверка (първата се извършва от екипажа на линейката). Проверява наличието на чувствителност и рефлекси.
  • Въвеждането на болкоуспокояващи, невропротектори, ако е необходимо (например, ако има отворена фрактура на гръбначния стълб) антибактериални лекарства.
  • Въвеждане на катетър в пикочния мехур.
  • В повечето случаи хирургичната интервенция с възстановяване на костните структури е показана, ако е налице счупване на прешлен или арки.
  • Aftercare: масаж за профилактика на контрактури, грижа за кожата за предотвратяване на рани от натиск и, ако е необходимо, съдействие при осъществяване на дефекация и уриниране.
  • Физиотерапия.
  • Упражнения за крайниците, пасивни или активни, в зависимост от възможностите на пациента.

След като състоянието се стабилизира и благополучието на пациента се подобри толкова много, че той не се нуждае от постоянна медицинска помощ, за да възстанови здравето си, той се изпраща у дома. Това се случва не по-рано от 3 месеца.

Извличане - само първото постижение по пътя към възстановяването. Това не може да спре.

След освобождаване

Рехабилитацията след увреждане на гръбначния мозък е много дълъг процес. Тя продължава поне една година. През цялото това време е важно да не пропуснете никакви рехабилитационни мерки, които ще бъдат предложени от лекарите. Това се отнася както за физическото, така и за социалното възстановяване. Ще бъде необходимо да свикнете с това, че сега някои действия трябва да се правят по съвсем различен начин. А понякога може да се наложи да поискате помощ от някой близък.

Всички подобрения, които ще настъпят, ще се появят постепенно. Понякога в началото на възстановителния период човек се движи лошо, дори ако са запазени необходимите нервни влакна. Това се дължи на факта, че мускулите и ставите могат да „забравят“ как да упражняват функциите си, ако не са участвали дълго време. Не се страхувайте от това, просто трябва да ги научите отново да работят и след известно време движението ще бъде дадено без затруднение.

Възстановяване след разкъсване на гръбначния мозък

Увреждането на гръбначния мозък не е често срещано явление, тъй като е точно под защитата на мускулната система и на костите на гръбначния стълб. Въпреки това, в медицината има случаи на такива проблеми като разкъсване на гръбначния мозък, което заплашва с маса негативни последици за човешкото здраве и жизнената дейност.

Патологията може да доведе до увреждане, тъй като в процеса на нарушаване на чувствителността и подвижността на зоната, която е под лезията, се губи. В този случай, пациентът има ясен ум и трезвен ум, той може да присъства на неочаквани пристъпи на хипертония, парализа или арефлексия.

Има възможност да се коригира всяка ситуация, ако оцените навреме сериозността на проблема и започнете своевременно диагностициране и лечение. В случай на пренебрегване на проблема, човек може да започне необратим процес на последствия.

В началото на патогенезата, директно засетите и болни клетки умират и едва след това, поради липса на кислород, в непосредствена близост до засегнатата област. Ето защо, забавяйки лечението на пропастта, можете да получите неблагоприятна прогноза за лекарите в бъдеще.

Причини и последствия

Такава неприятност може да възникне само след сериозно нараняване, когато натоварването на гръбначния стълб е толкова голямо, че не може да се справи с него. Причините за разликата могат да бъдат:

  • Есен. Поради умишлено падане или инцидент е възможно да не се изчисляват силите и да се повредят гръбначния стълб, гръбначния стълб. Много чести случаи на падане от височина, особено през летния период в процеса на активна почивка. Не спазвайки елементарните мерки за сигурност, почивайки в търсене на екстремни забавления, използвайте бънджи валета, скали, скали за гмуркане. Такива хобита могат да завършат с фрактура и в най-добрия случай да се ограничат до мазилка или шина;
  • Автомобилни злополуки, наранявания, причинени от спортни събития, борба. По пътищата и спортните арени такива ситуации не са необичайни. Много често отчаяните и презрителни действия не свършват по най-добрия начин, защото могат да оставят лице с увреждане;
  • Наранявания на домакинствата, злополуки. Тя може да бъде у дома или на улицата и никой не е имунизиран от такива инциденти. През зимата много хора страдат по време на ледени условия, предимно възрастни хора, чиято рехабилитация и рехабилитация на гръбначния мозък се забавя значително поради възрастта.

Понякога само няколко клетки от гръбначния стълб са повредени, чиито функции бързо улавят съседни сегменти, разпределяйки товара равномерно. Но има случаи на разрушаване на пътища, които свързват различните фрагменти на мозъка заедно, като се гарантира тяхното взаимодействие и ефективно функциониране. Вътрешните системи ще продължат да вършат работата си, но човешкото тяло няма да има такава възможност поради спинален шок, възникващ от разкъсване. Понякога тези връзки са толкова разбити, че само един резултат е фатален.

симптоматика

Основният и единствен симптом на увреждане на гръбначния мозък е спинален шок. В резултат на неговия външен вид не само засегнатата област на гръбначния стълб е изключена, но и работата на целия организъм и системите за поддържане на живота също е нарушена. Сърдечката и вентилацията на белите дробове се случват самостоятелно.

Не е възможно да се предвиди продължителността на такова състояние, но в медицината такива случаи се считат за риск от краткотрайна жизнена дейност на организма. И дори за тези, които успяват да излязат от това състояние, животът се предсказва за кратък и пълен с негативни последици, защото усложненията за тялото могат да бъдат фатални.

Спинален шок: какво е това

В това състояние мозъкът просто се изключва, автономната работа на сърцето и белите дробове помага на човека да поддържа тялото и жизнените функции. Преди това гръбначния шок се разглеждаше в медицината като смъртна присъда, лек от това състояние беше невъзможен, нямаше начини и средства да се измъкне от него.

Съвременната медицина днес има много различни инструменти и методи за диагностика, лечение и рехабилитация на гръбначния шок.

Подробно проучване на симптомите, причинно-следствената връзка позволява да се изгради ясен план за действие за оперативна помощ. Извършва се специална електрическа импулсна терапия за поддържане на мускулния тонус, с изключение на атрофията и пълна имобилизация. Но за да се избегне увеличаване на симптомите, такава терапия не се използва веднага, а само след известно време.

След оттеглянето на гръбначния шок човешкото тяло се разделя на два компонента: съзнателно контролиран и автономен. От този момент нататък започват рехабилитационни мерки и възстановяване на функционирането на целия организъм.

Диагностични мерки

Първоначално диагнозата трябва да премине неврохирургичен преглед от специалист, който трябва да оцени състоянието на пациента и да даде прогноза. След това се изследва състоянието на гръбначния стълб, разкрива се основната лезия, прогнозира се тежестта на патологията и продължителността на такъв процес.

С помощта на лумбална пункция се измерва индикаторът на налягането на течността, което е много важно в процеса на изследване на пролуката. Също така се правят рентгенови лъчи, за да се открият от изображението отклоненията в процеса на структурата и функционалността.

Ако е необходимо, те могат да извършват ликвородинамични тестове, миелография и други диагностични методи.

лечение

Лечението на това увреждане трябва да започне веднага след първата минута от увреждането на мозъка, тъй като този патологичен процес се развива много бързо и неговите последствия са не само болезнени, но и опасни за човешкия живот. Само при предприемане на оперативни мерки има възможност да се запази подвижността и да не остане в инвалидна количка, тъй като нервните клетки на засегнатата област умират всяка секунда и няма начин тя да бъде възстановена.

Поради разкъсването на гръбначния мозък, всичко, което е под засегнатия участък, спира работата си. Органите, разположени в тази област, е почти невъзможно да се поправят. Ето защо лечението започва с големи дози от различни лекарства, които допринасят за изкуственото поддържане на функциите и поддържащите живота процеси на засегнатия организъм, последвани от спешна операция.

По време на операцията хирургът премахва всички частици, които нараняват засегнатия участък на мозъка, възстановява загубеното кръвоснабдяване. Всички мерки се изпълняват много бързо за ефективността на процеса.

Мерки за отстраняване

В хода на възстановяването е необходимо да се възстановят изгубените преди това функции на организма, да се започне работата на всички животоподдържащи системи, да се върнат мускулите на работа. Периодът на възстановяване започва с напускането на спиналния шок, но нервните клетки започват да се възстановяват по-рано. Има вероятност загубените функции на органите, разположени под засегнатия участък, да бъдат възстановени, но само ако разликата е непълна. Ако нараняването е било сериозно, тогава няма шанс за пълно възстановяване.

Мерките за възстановяване могат да бъдат забавени за дълго време, тъй като този процес изисква продължителност и търпение, тъй като нервните процеси могат да се възстановят много бавно. Едва след първите няколко месеца първите резултати ще бъдат видими, загубените функции, чувствителността и контрола на някои процеси в тялото ще започнат да се връщат към човека. Всичко, което не се възстановява през този период или не започва да се проявява, може да се счита за постоянно загубено. Средното време за възстановяване е около година и половина.

Ако пациентът има пълно разкъсване на мозъка, не можете да разчитате на възстановяване, успокоявайки надеждите на близките. Всяка терапия в този случай ще бъде безсилна в борбата за човешкото здраве. Много от функциите ще бъдат загубени завинаги и ако те не се проявяват в продължение на 2 години, няма смисъл да се борите за тях. Едно лице е вероятно да бъде инвалидизирано, така че е необходимо да се координира възможно най-ефективно, за да се противодейства на стагнацията на кръвта и появата на залежаване. За целта използвайте специални упражнения или гимнастика.

В някои случаи чувствителността и подвижността на крайниците не се връщат по вина на неефективните рехабилитационни мерки. Ето защо е важно да се предаде на пациента, че той трябва да концентрира цялата си сила, за да се бори за здравословно бъдеще, да полага усилия, да не пропуска физическа терапия и да изпълнява всички инструкции на лекарите. В противен случай нито лекарствената терапия, нито физиологичната терапия ще дадат резултати, което ще доведе до мускулна атрофия и пълно обездвижване.

Възстановяване на функцията на гръбначния мозък: текущи възможности и изследователски перспективи

И. Н. Шевелев, А. В. Басков, Д. Е. Яриков, И. А. Борщенко
Научен институт по неврохирургия. Акад. Н. Н. Бурденко (директор - академик на РАМН А. Н. Коновалов) РАМН, Москва

въведение

Спешността на възстановяването на функцията на гръбначния мозък не предизвиква съмнения, особено поради увеличаването на честотата и тежестта на усложненията на гръбначния стълб през последните десетилетия. Високата смъртност, инвалидността сред тези пациенти, скъпото лечение и рехабилитация водят до значителни икономически щети и изискват търсенето на нови данни за възможностите за възстановяване на загубената функция на гръбначния мозък след повреда [15, 26, 29].
Въпреки огромния научен прогрес през последното десетилетие в теоретичните въпроси за възстановяване на функцията на увредения гръбначен мозък и получаване на положителни експериментални резултати при животни, практическото им използване в клиниката на практика липсва. Благодарение на постиженията на фармакологията, рехабилитацията и неврохирургията, продължителността на живота на гръбначните пациенти се е увеличила значително през последните години и качеството им на живот се е променило. В момента обаче най-важното при третирането и приспособяването на пациентите към новите условия не е възстановяването на изгубените, а усвояването на останалите функции.
Науката само приближава практическото приложение на експериментални данни за възстановяване на функцията на гръбначния мозък, а учени, работещи в тази област, вече са убедени в големите възможности за развитие на тази област. Получените резултати ще позволят по-широко използване на реконструкция на гръбначния стълб в клиничната практика и вероятно ще подобрят резултатите от лечението на пациенти с инфекциозни, съдови, токсични и други наранявания.

Физиологични способности за възстановяване на гръбначния мозък

Понастоящем при експериментите с животни е доказана възможността за възстановяване на двигателните и сензорните функции след увреждане на гръбначния мозък. Аксоните на централната нервна система (ЦНС) на нисшите бозайници имат способността да се регенерират, което е основният механизъм на възстановяване. При висшите бозайници тази способност е генетично потискана, вероятно поради голямото разстояние до целите, необходими за поникването на аксоните. Въпреки това, развитите бозайници имат прекомерен брой аксони, които в много случаи, дори и при големи щети на гръбначния мозък, ви позволяват да възстановите редица загубени функции. Така, според данните на W. F. Windle [86], при котките, след почти пълно прекъсване на гръбначния стълб, са възстановени загубени движения. При морфометрично изследване на гръбначния мозък при много животни с възстановени движения имаше само 5-10% от нормалния брой аксони. Според VA Kakulas [53], човешкият гръбначен мозък също е способен да възстанови функцията дори и след увреждане до 90% от обема на гръбначния стълб. Съществуват документални доказателства за частично възстановяване на движенията при наранявания, които оставят тясна ивица от бяло вещество на гръбначния мозък непокътнати [37, 44, 45, 53]. Известно е, че в случаите на туморни лезии на гръбначния мозък, неврологичният дефицит остава неизразен, докато туморът заема около 90% от неговия диаметър. По този начин само малка част от аксоните трябва да се регенерира, за да се възстановят изгубените функции.
По правило при усложнена травма на гръбначния стълб няма пълно напречно увреждане на гръбначния стълб с разрушаване на всичките му влакна. Въпреки това, в повечето случаи тези пациенти стават тежко увредени с пълна липса на надежда за възстановяване на загубени функции. Съществува несъответствие между пълната дисфункция на гръбначния мозък, от една страна, и запазването след нараняването на минимална, но вероятно достатъчно количество влакна - от друга. За разрешаването на тези противоречия са разработени проучвания, които в момента се провеждат в много страни по света.

Първична и вторична травма на гръбначния мозък

За да се реши този проблем, е необходимо да се разгледат особеностите на патогенезата на увреждането на гръбначния мозък. В момента на увреждането настъпва смъртта на част от аксоните, невроните и глията, но в същото време започват механизмите на вторичното, забавено увреждане [42]. Те включват съдови и възпалителни реакции, развитие на апоптоза на неврони и глия, което в крайна сметка се проявява в широко разпространена възходяща и низходяща дегенерация на нервни проводници, демиелинизация и смърт на част от аксоните [2-5, 15, 21, 52, 69,70, 84 ]. За да се оцени състоянието на миелина, индексът на миелина се използва като отношение на диаметъра на аксона към диаметъра на влакното - обикновено е 0,5-0,6. След нараняване, тя се доближава до 1. Когато се определя количествено, според У. Янг, обикновено се открива смъртта на повечето аксони. Така, при здрави животни, броят на функциониращите аксони е приблизително 500 000, парализиран след нараняване, 20 000 и при животни с възстановена функция на ходене, 60 000 [92]. Обикновено значителен брой проводници, дължащи се на нараняване, са демиелинирани. В случай на ремиелинизация се наблюдава значително подобрение на тяхната проводимост, което се потвърждава от експериментални данни [25]. Следователно, пациентът може да има достатъчен брой проводници за възстановяване, но възстановяването на функцията не настъпва поради дисфункция на аксон. Сред механизмите на смъртта на олигодендроглиите, които образуват миелин, са активирането на Ca2 + -зависими протеази, миелиназа, възпалителна фагоцитоза на миелина, развитието на олигодендроцитна апоптоза, чийто максимален пик се наблюдава в края на втората седмица след нараняване. Средно aksonotomiya, активиране на вътреклетъчните протеази, нуклеази, механизмът за апоптоза (свързано с излишък на извънклетъчния Са2 +, освобождаване на възбуждащи аминокиселини - глутамат, аспартат, действието на интерлевкини, други възпалителни фактори - включително tumornekrotiziruyuschy фактор) води до забавяне на смъртността и намалява броя на преживелите неврони. В тази връзка е необходимо да се наблегне на вече съществуващите методи за предотвратяване и борба с вторичното увреждане на нервната тъкан: това е възможно най-ранната декомпресия на гръбначния мозък, използването на стероиди (метилпреднизолон, лазароиди) като стабилизатори на аксоните и миелина в ранните стадии (до 8 часа); модулиране на метаболизма на Са2 +, глутамат, Na +, използвайки агонисти и антагонисти на тези медиатори и йони [27, 36, 38, 41, 42, 49, 63, 65, 78, 82, 87, 91]. Култивираните клетки на Schwann от периферните нерви на пациента се имплантират в мястото на нараняване като източник на миелин.
По този начин предотвратяването на вторично увреждане на аксони, миелин, стимулиране на миелинизация може да спомогне за запазване на оцелялата част от функционално пълните влакна и да осигури възстановяването на функцията с тяхна помощ.

Регенерация на аксон в централната нервна система: основните принципи

Функционалната регенерация на аксоните се разбира като растеж в дължина с установяване на контакти - синапси с прицелни клетки. Показателно е, че с обичайния ход на травматичния процес може да се наблюдава формирането на нови процеси - процесът се нарича "поникване" [7, 9, 18, 31, 40, 46, 56, 77]. Източник на тези процеси са клетките на собствените пътеки на гръбначния мозък (близо до сивото вещество), клетки на сензорните ганглии [2, 18]. Тези непокътнати клетки произвеждат странични процеси и образуват синапси с клетки, които преди нараняване са били свързани с увредени аксони на дългите участъци [18]. Такива промени не могат да бъдат наречени истинска регенерация на увредените клетки, но са компенсаторна реорганизация на междуклетъчните връзки, които при благоприятни условия (без компресия на гръбначния стълб, достатъчно кръвоснабдяване, свободна течност) могат да доведат до известно намаляване на неврологичния дефицит с 1-2 сегмента, наблюдавани на практика [4, 5, 7, 9, 11, 12, 23, 56, 64]. Това е важно, защото включването на функционално значими сегменти на гръбначния мозък, например на нивото на шийката на матката, може значително да подобри качеството на живот на пациента. Наличието на поникване показва потенциалния растеж на аксоните [48, 51, 61]. Теоретично причините за лошия растеж на аксоните могат да бъдат или слабия потенциал на аксоните за регенерация, или клетъчната среда, която потиска техния растеж [33]. Говорейки за клетъчната среда е да се каже за гръбначния белег.

Модулация на образуването на гръбначен шрам

На мястото на директно прилагане на травматична сила в резултат на възпалителни, глиални реакции се образува съединително тъканния белег, който е по-тежък, толкова по-голямо е увреждането на гръбначния мозък и колкото по-голяма е диастазата между пъновете с пълното му напречно увреждане [5, 16, 51]. В търбуха могат да се разграничат три зони, които се различават по клетъчен състав: а) централна съединителна тъкан, б) междинна глио-съединителна тъкан от двете страни на централната зона, в) периферна глио-кистична. Преди това белегът се разглежда като основна причина за предотвратяване на поникването на аксоните [7, 19, 34, 61, 80]. Всъщност, грубите влакна от съединителната тъкан, особено разположени напречно на оста на гръбначния мозък, са механична пречка за поникването на аксоните. Клетъчните глиални елементи, по-специално астроцитите, могат да отделят редица фактори, които стимулират регенерацията [9, 71, 90]. Следователно модулирането на процеса на образуване на белег е един от елементите на влияние върху процеса на регенерация. За целта са използвани стероиди, физически ефекти под формата на лазерно излъчване и магнитно поле, трансплантационни техники с трансфер на биологични и небиологични компоненти (желатинови капсули, стени на жлъчния мехур, милипоре филтри, денатуриран пилешки жълтък и др.) [6, 7, 22 39, 66]. Това доведе в някои случаи до промяна в клетъчния състав на белега, промяната в броя и ориентацията на съединително тъканните влакна и дори повишаване на колатералното покълване, но не е съпътствано от регенеративно поникване на влакната през белега. Въпреки това, модификацията на образуването на белег, процесът на глиоза е включен в възможните ефекти върху процеса на регенерация [2, 13, 34].

Влияние на клетъчната среда върху растежа на аксоните

Експериментите на A.J. Aguayo през 80-те години на ХХ в. Постигнаха реален напредък в изследването на възстановяването на гръбначния мозък и показаха, че неговите аксони имат способността да се регенерират в случай на благоприятна клетъчна среда [19, 20]. Тъй като аксон успешно регенерира в периферните нерви, връзката на отрязания аксон на ЦНС и периферния нерв изглежда решава проблема. Въпреки това, кълняемостта на аксоните в периферните нерви значително се различава от тяхната регенерация в централната нервна система. Трудността се състои в инхибиторската роля на глиалните елементи и преди всичко на миелина на ЦНС върху растежа на аксоните [24, 61]. В интактната ЦНС аксоните са в контакт с астроцити и олигодендроцити. След увреждането настъпват многобройни клетъчни реакции, включително астроцитно разделяне и образуване на глиален белег, разрушаване на миелина, разделяне и миграция на микроглия и олигодендроцитни прекурсори. Следователно, фокусът на увреждане съдържа четири основни типа клетки: астроцити, олигодендроцити, олигодендроцитни прекурсори и микроглии. За съжаление, всички тези клетки могат да инхибират растежа на аксоните. Зрели олигодендроцити, които образуват миелинова ЦНС, имат две основни инхибиращи растежа молекули: NI-250 и MAG. Олигодендроцитните прекурсори произвеждат протеогликан NG-2, който предотвратява регенерацията на аксоните. Действието на астроцитите е по-трудно: в интактния мозък и за кратко време след нараняване те могат да стимулират растежа на аксоните, но няколко дни след нараняване те започват да секретират редица инхибиторни протеогликани [35, 43, 62, 67, 76]. Ефектът на микроглия е също така сложен: като цяло той насърчава регенерацията на аксоните, но може да освободи различни токсини, които разрушават невроните и увреждат аксоните. Ясно е, че при толкова много инхибиторни молекули е трудно да се осъществят всички молекули. Въпреки това, ME Schwab et al. прилага антитела към миелин-свързани инхибиторни молекули: те получават моноклонални антитела - IN-1 до NI-250. За първи път тези експерименти убедително показаха регенерация на аксоните на ЦНС на значително разстояние [29, 74]. При плъхове, лекувани с IN-1, малък брой кортико-спинални аксони се регенерират на разстояние 1 cm с възстановяването на функциите на крайниците, свързани с тези неврони [93]. Напоследък е установено забележително увеличаване на изливането при използване на IN-1 с непокътнат кортико-гръбначен тракт: полу-пресичане на гръбначния стълб и използване на IN-1 разкрива струпване на непокътнати аксони през средната линия за образуване на връзки в области, които преди това са били заети от пресечени аксони. Изненадващо, такова „неправилно” образуване на синапси може да върне някои доста физиологични движения на крайниците. Неутрализацията на други инхибиторни молекули днес in vivo остава невъзможна по редица причини [16, 58]. Следващият експериментален опит за промяна на клетъчната среда бяха експериментите на Kierstead и Steevs, които с използването на антитела и комплемента унищожени за известно време олигодендроцитите в областта на нараняване. Пресечените аксони са способни да покълнат през зоната, свободна от амилен [55].

Обаче, техниките на заместване са най-развити, когато клетките са имплантирани на мястото на нараняване, което може да пропусне растящите аксони. Първите експерименти са експериментите на A.J. Aguayo с трансплантация на периферни нервни сегменти; по-късно се използват чисти култивирани клетки на шваните от периферните нерви като главни водачи на растежа на аксоните [19, 30, 34, 54, 60, 64, 81, 85]. Клетките на Шван се поставят в полупропускливи тубули, поставени между гръбначните мозъци: растящите аксони могат да растат през присадката, но не могат да растат в далечния край на гръбначния мозък [88]. За да се преодолее това, L. Olson използва фибринов гел, съдържащ трофичен фактор FGF-1 [32]. В резултат на това голям брой аксони поникнали на определено разстояние в дисталния край на гръбначния мозък с възстановяване на значителен брой функции на гръбначния мозък. Наскоро мембранните клетки на обонятелните нерви са били използвани за целите на трансплантацията [59]. Тези клетки са доста сходни с клетките на Schwann, но се намират само в обонятелната система и осигуряват субстрат за новите нарастващи аксони на носния епител в ЦНС през целия живот. Използването на тези клетки води до зашеметяващи резултати. Y. Li и G. Raisman показаха, че кортико-гръбначните аксони се регенерират на дълги разстояния и възстановяват моторни кортико-спинални функции [59]. Тези клетки се различават от клетките на Schwann: докато клетките на Schwann остават на мястото на трансплантацията, мембранните клетки мигрират по протежението на бялото вещество на гръбначния мозък, като влачат аксони заедно с тях; в допълнение, нарастващите аксони след това изпреварват обвитите клетки и по-нататъшно покълват. В друг експеримент, M. Bunge използва трансплантация на клетки на Schwann, през които поникват аксони, в комбинация с обонятелни клетки, които мигрират, привличайки аксони в дисталния сегмент на гръбначния мозък [68].

Друга успешна употреба на трансплантационната технология е трансплантацията на ембрионална тъкан, както и култивираните невробласти [72]. През 1982 г. Бьорклунд убедително доказа възможността за използване на ембрионална нервна тъкан като “мост” за централни аксони, които се регенерират чрез дефект в мозъчната тъкан. От този момент нататък стратегията за трансплантация е от първостепенно значение за решаване на проблема с регенерацията на гръбначния мозък. Трансплантираните ембриобласти се характеризират с висок потенциал за растеж и в някои случаи водят до възстановяване на загубени функции. Опитът с трансплантация на субстанция нигра при болест на Паркинсон показва практическа безопасност на оборудването. Установено е, че трансплантираните клетки се корени, диференцират и растат, запазват практически целия живот на реципиента и влизат в тясна функционална и морфологична връзка с нервната система на гостоприемника [2, 3, 5, 9, 10, 14, 17, 19, 34, 37 50]. Растящите аксони на дългите участъци се регенерират в ембрионалната присадка и образуват връзки с нея, но те не растат през ембрионалните клетки в дисталния сегмент на гръбначния мозък. Въпреки това в някои от функциите му се наблюдава подобрение. Най-вероятният механизъм е, че ембрионалната присадка действа като междинен колектор: аксоните-гостоприемници установяват връзки с невроните на присадката, а последният на свой ред, използвайки собствените им нарастващи аксони, образуват нови синапси на известно разстояние [28]. Разглеждат се и други механизми на действие на присадката върху мозъка на реципиента: изолиране на невротрофични фактори на израстване, секреция на неврохормони и невротрансмитери, използване на трансплантат като матрица за покълване на неврит, реципрочна иннервация и интегриране на трансплантата в собствените пътища на гръбначния мозък на реципиента [37]. Говорейки за зародишните фактори, по-специално за растежните фактори на нервната тъкан (GNF), трябва да се отбележи, че те са група пептиди с мол. тежащи 16-75 kDa, техният механизъм на действие се медиира чрез стимулиране на синтеза на нуклеинови киселини и индуциране на съответните гени. Проявяващите фактори стимулират регенерацията на невроните и пролиферацията на глиални клетки. Почти всички клетки на гръбначния мозък имат рецептори за растежни фактори и всички те се изразяват в определено време на онтогенеза, както и при увреждания на гръбначния мозък. Активирането на регенеративния процес в областта на мозъчната травма е възможно, когато в него се трансплантира нарастваща ембрионална тъкан, където има пълен набор от растежни фактори и морфогенетични индуктори. Много производители на ембрионален мозък се използват като продуценти на растежни фактори на нервните тъкани (GNF) за трансплантация в гръбначния мозък, особено често неокортекса като най-активен от GNF, симпатикови неврони, чревни жлези на червата, фибробласти, секретирани от GNF, туморна тъкан - феохромоцитом. Като източник на миелин, присадката в областта на нараняване може да миелизира демиелинизираните влакна, преминаващи през увредената зона, или да променят средата на незапечатаните влакна, но са загубили способността да провеждат импулс, което им позволява да възстановят функции: има данни в защита и срещу това предположение [72].

По този начин, ефектът на ембрионалната тъкан може да бъде описан като комплексен. Той е индуктор и субстрат за интегриране на нарастващите увредени аксони; Трябва да се отбележи, че по време на трансплантацията глиалният белег практически не се образува, а присадката е лесно пропусклива за нарастващите аксони.

Стимулиране на аксонов регенеративен капацитет

Дължината на поникване на аксона се определя от съотношението между влиянието на клетъчната среда и регенеративната им способност. Тъй като при нормални условия увредената нервна тъкан има изключително инхибиращ ефект върху растежа на аксоните, а самите аксони имат нисък регенеративен потенциал, трябва да очакваме максимална ефективност на тяхното възстановяване, когато въздействат върху двата фактора: промени в клетъчната среда и стимулиране на аксоните до регенерация [79, 83]. В повечето от гореописаните експерименти за трансплантация са използвани трофични фактори. Когато се използва, броят на регенериращите аксони се увеличава [57]. Първата демонстрация е експерименти, които са проведени от M.E. Schwab, който е използвал трофични фактори (NT3 и BDNF) в комбинация с миелинови антитела (IN-1) [12, 73, 75]. В експерименти, използващи клетки на Шван, вливането на трофични фактори увеличи броя на поникващите аксони в клетките на Шван.
Подобни резултати са получени при трансплантация на периферни нерви и фетална тъкан. Изолирана инфузия на невротрофични фактори не е достатъчна за постигане на регенерация. Като алтернативно представяне на трофичните фактори бяха използвани генетично модифицирани фибробласти, секретиращи NT3 [34, 65, 81]. Когато тези клетки бяха поставени в областта на гръбначния хемисекция на гръбначния мозък, кортико-гръбначните аксони бяха привлечени към присадката в голям брой и някои поникнали през присадката в дисталната част на гръбначния мозък с известно възстановяване на сензорно-моторните функции [47].

заключение

Обобщавайки горното, може да се каже, че има няколко експериментални работи, при които се постига значителна аксонова регенерация в зрелия гръбначен мозък на гризача с възстановяване на загубени функции. Това беше огромен пробив в проблема за възстановяване на функцията на увредения гръбначен мозък през последните 10 години. Наблюдаваният аксонов растеж не се простира над 3 cm: това е най-голямото разстояние за растежа на аксоните при плъхове. Сравнителният брой на регенериращите аксони също е малък. Но оптимизмът е вдъхновен от факта, че такъв малък брой аксони има огромен ефект и може да върне значителна част от загубените сензорномоторни функции. Очевидно е, че регенериращите аксони могат да установят случайни и ектопични връзки, което вероятно може да доведе до влошаване на функционалните резултати. Опитите обаче показват подобрение в сензорно-моторната функция, въпреки че не е извършено подробно изследване на новосформираните връзки. Регенерирането на чувствителни аксони може да причини хронична болка и въпреки че експериментите с животни не са изследвали директно това явление, експерименталните животни не са отказали да използват повторно задържания крайник поради възможна болка. Важно е експериментите, при които се демонстрира регенерация на гръбначния стълб, да използват различни подходи и технологии, и може да се предположи, че споделянето на няколко техники може да има значителен кумулативен ефект и да доведе до по-голям ефект. За да се оценят експерименталните данни, е необходимо да се вземе предвид фактът, че всички описани техники са изследвани върху малки животни, а също така са използвани модели на експериментална травма, която се различава от наблюдавания механизъм при хората. По-специално, при моделите на експериментални увреждания няма ротационен елемент и обикновено ефектът е върху задния гръбначен мозък, докато в реални случаи вентралната компресия се появява по-често в комбинация с ротационния компонент.

Развитието на експерименталната медицина е толкова бързо, че можем да очакваме още по-голям напредък в получаването на масивен растеж на аксоните през следващите десетилетия. Вече получените резултати могат да бъдат полезни за пациентите: растежът на аксоните с 3 cm, разбира се, не е лек, но при пациенти с увреждане на гръбначния мозък, намаляването на неврологичния дефицит с 2-3 сегмента може да бъде голямо облекчение, особено за пациенти с увреждане на шийката на матката. разделение на гръбначния мозък и лумбалното разширение. Дори ако е възможно да се предадат експерименталните резултати на хората, малко вероятно е кълняемостта да се получи по цялата дължина на гръбначния мозък. Следователно, при пациенти с увреждане на маточната шийка някои функции на горните крайници могат да се върнат, без да се подобряват долните крайници. При поражението на лумбалното разширение и конуса на гръбначния мозък е вероятно да се постигне подобрение в функцията на тазовите органи и автономно-трофичната иннервация.

Комплексният ефект върху травматичния процес в гръбначния мозък за възстановяване на функцията може да включва следните компоненти:
- неврозащита, за да се стабилизират оцелелите структури и да се предотврати вълна от вторично увреждане;
- при наличие на грубо анатомично увреждане на гръбначния мозък, комбиниране на увредените области с помощта на трансплантация (автонергични, клетъчни култури на Schwann, ембрионална тъкан);
- стимулиране на растежа на аксон чрез прилагане на невротрофични фактори чрез системна или локална инфузия към мястото на увреждане на гръбначния мозък;
- промяна на глиалната среда чрез използване на антитела, генна терапия, трансплантационни техники;
- използването на различни физиотерапевтични ефекти (магнитни полета, лазерно лъчение и др.) и други физични фактори с цел максимално стимулиране на регенеративния потенциал.

За съжаление, съществува известна опасност от използване на трансплантационни техники за увреждане на гръбначния мозък, особено на шийните прешлени, тъй като дори незначителни увреждания на съхраняваните странични проводници могат да доведат до катастрофално влошаване на състоянието на пациента. Ето защо, в близко бъдеще можем да очакваме използването на тези техники при пациенти с пълно функционално увреждане на гръбначния мозък в средните и долните гръдни нива.
Използването на тънки трансплантационни методи изисква разработване на методи за визуализация на присадката и методи за електрофизиологично проследяване на промените в функцията на гръбначния мозък. Науката току-що е започнала да се доближава до реконструктивната хирургия за увреждания на гръбначния мозък, но става ясно, че комбинацията от експериментални изследвания и клинично приложение ще доведе до появата на реконструктивна стратегия, от която пациентите наистина се нуждаят.

литература

1. Брехов А. Н. Морфологично и биохимично състояние на увредения сегмент на гръбначния мозък в условията на неговата стабилизация: Автореф. Dis., СТАНИСАВЛЕВИЧ. мед. Науките. - Симферопол, 1986.
2. Викторов И.В. // Съвременното състояние на изследванията върху регенерацията на централната нервна система in vitro и in vivo. Възбудими клетки в тъканната култура. - Пущино, 1984. - стр. 4-18.
3. Гайдар Б.В., Королюк М.А., Кропотов С.П. // Клин. медицина и патофизиология. - 1996. - № 1. - с. 102-114.
4. Георгиева С. В., Бабиченко И. Е., Пучинян Д. М. Хомеостаза, травматично заболяване на мозъка и гръбначния мозък. - Саратов, 1993.
5. Гретен А., Г. // Проблемните аспекти на механизмите на регенеративните процеси в мозъка. Механизми и корекция на регенеративните процеси на мозъка. - Горки, 1982. - стр. 5-11.
6. Зяблов В. И. Проблемни въпроси на регенерацията на нервната система. - Симферопол, 1986.
7. Carlson, BM Регенерация. - М., 1986.
8. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Ливши А.В., Ярцев В.В. // Вопр. neyrohir. - 1986. - № 2. - стр. 3-8.
9. Котляр Б.И. // Биологични науки. - 1986. - № 2. - с. 23-34.
10. Лившиц А.В. Хирургия на гръбначния мозък. - М., 1990.
11. Лисенко В.В., Розгонюк Ю.Д. // Трудов Крим. мед. Институт. - 1983. - T. 101. - стр. 151-152.
12. Несмеянова Т. Н. Стимулиране на възстановителните процеси при увреждане на гръбначния мозък. - М., 1971.
13. Подачин В. Н., Мусалов Г. Г., Незлина Н. И. Структурни и функционални основи на компенсация на функциите при увреждане на гръбначния стълб. - М., 1983.
14. Полежаев Л.В., Александрова М.А. Трансплантация на мозъчна тъкан в здраве и болест. - М., 1986.
15. Ромоданов А.П., Рудяк. K. E. // Vopr. neyrohir. - 1980. - № 1.

Стр. 56-62.
16. Степанян-Тараканова А. М. Травматично заболяване на гръбначния мозък. - М., 1959.
17. Фейн А. / / В света на науката. - 1986. - № 10. - с. 30-40.
18. Шепърд Г. Невробиология: Транс. от английски - М., 1987. - Т. 2. - с. 260-265.
19. Aguayo A.J., Richardson P., Dand S., Benfey M. // Ремонт и възстановяване на нервната система / Ed. J. G. Nicholl. - Берлин, 1982 г. - стр. 243-254.
20. Aguayo A.J., David S., Richardson P., Bray G.M. // Adv. Cell. Neurobiol. - 1982. - Vol. 3. - С. 215-234.
21. Alderman J.L., Osterholm J.I., D'Amore B.R. et al. // Невро-хирургия. - 1979. - Vol. 4. - С. 53-55.
22. Basset C.A. Z., Campbell J. B., Husby J. // Exp. Neurol. - 1959. -Vol. 1. - с. 386-406.
23. Bedbrook G. // Parapelgia. - 1980. - Vol. 18, No. 5. - с. 315-323.
24. Berry M., Carlile J., Hanter A. // J. Neurocytol. - 1996. - Vol. 25. - стр. 147-170.
25. Blight A.R. // Neuroscience. - 1983. - Vol. 10. - с. 521-543.
26. Blumer C.E., Qiiine S. // Невроепидемиология. - 1995. - Vol. 14, N 5. - С. 258-268.
27. Bracken M.В., Shepard M.J., Hellenbrand K.G. et al. // J. Neurosurg. - 1985. - Vol. 63, N 5. - С. 704-713.
28. Bregman B.S. et al. // Exp. Neurol. - 1993. - Vol. 123. -P. 3-16.
29. Bregman B.S. et al. // Природа. - 1995. - Vol. 378. - стр. 498-502-
30. Bunge М. В. // J. Neurol. - 1994. - Vol. 242. - с. 36-39.
31. Кахал С. Р. // Генериране и регенериране на нервната система. - Ню Йорк, 1959. -Vol. 1.
32. Chengff., Cao Y., Olson L // Science. - 1996. - Vol. 273. - С. 510-513.
33. DavidS., AguayoA. J. // Ibid. - 1981. - Vol. 241. - с. 931-933.
Davies S., Illis L.S., Raisman G. // Paraplegia. - 1995. -Vol. 33, N 1. - С. 10-17.
35. Dou C.-L., Levine J.M. // J. Neurosci. - 1994. - Vol. 14. -P. 7616-7628.
36. Ducker Т. Б., Зейдман С. М. // Spine. - 1994. - Vol. 19, N20. - С. 2281-2287.
37. DunnetS. B., Bjorklund A. // J. Exp. Biol. - 1987. - Vol. 132. - с. 265-289.
38. Механизъм на ефикасност на метилпреднизолон при остра травма на гръбначния мозък // Иновации в управлението на травмата. - 1991. -Vol. 1
39. Eitoraelli I. // Int. Surg. - 1982. - Vol. 67, N 4. - 559-563.
40. Faden A.]., Jacobs T.P., Holaday J.W. // Science. - 1981. - Vol. 211, N 4481. - С. 493-494.
41. Faden A. I., Simon R. P. // Ann. Neurol. - 1988. - Vol. 23. - стр. 623-626.
42. Faden A. I. // Крит. Rev. Neurobiol. - 1993, - Vol. 7, N 3-4. - С. 175-186.
43. FawcettJ. W. // Cell Tiss. Res. - 1997. - Vol. 290. - С. 371-377.
44. Feringa Е. R., Valsing H.L., Jllbertie W.J. // J. Neurol., Neurosurg., Psychiat. - 1985. - Vol. 48, N 7. - С. 723-725.
45. Francel, P.C., Long, B.A., Malik, J. М. et al. // J. Neurosurg. - 1993. - Vol. 79. - стр. 742-751.
46. ​​Frank E. // Ремонт и регенерация на нервната система / Ed J. G. Nicholl. - Берлин, 1982 г. - стр. 243-254.
47. Grill R. et al. // J. Neurosci. - 1997. - Vol. 17. - стр. 5560-5572.
48. Cuth L., Brewer C.R., Collins W., Peri E.R. // Exp. Neurol. - 1980. - Vol. 69, N 1. - P. 1-3.
49. Hitchon P.W., McKay Т. С., Wilkinson Т. Т. et al. // Spine. -1989. -Vol. 14, N 1. - С. 16-22.
50. Homer P.J., Stokes B.T. // Exp. Neurol. - 1995. - Vol. 133. - С. 231-243.
51. HughesJ. Т. // Параплегия. - 1984. - Vol. 22, N 3. - P. 131-137.
52. Jorgensen M. B., Diemer N.H. // Acta Neurol. Scand. - 1982. - Vol. 66. - с. 536-546.
53. Kakulas B. A. // Centr. Nerv. Syst. Травма. - 1984. - Vol. 1, N 2. - С. 117-129.
54. Као С. С., Chang L. W., Bloodworth J. М. // Exp-Neurol. -1977. - Vol. 54. - с. 591-615.
55. Kelrstead H. S. et al. // J. Neurosci. - 1995. - Vol. 15. - стр. 6963-6974.
56. Kieman J.A. // Biol. Rev. Cambr. Philos, Soc. - 1979. -Vol. 54, N 2. - С. 155-197.
57. Kobayashi N.R. et al. // J. Neurosci. - 1997. - Vol. 17. -P. 9583-9595.
58. Li M. et al. // J. Neurosci. Res- - 1996. - Vol. 46. ​​- С. 404-414.
59. Li Y., Field P. M., Raisman G. // Science. - 1997. - Vol. 277. - P. 2000-2002.
60. Li Y., Raisman G. // J. Neurosci. - 1994. - Vol. 14. -P. 4050-4063.
61. Marx J.L. // Наука. - 1980. - Vol. 209, N 4. - с. 378-380.
62. Mukhopadhyay G. et al. // Neuron. - 1994. - Vol. 13. - стр. 757-767.
63. Невропротективни агенти: клинични и експериментални аспекти / Eds B. Trembly, W. Silkka. - Ню Йорк, 1995. - Vol. 765. -348 p.
64. Nicholls J.C. // Ремонт и възстановяване на нервните системи. tern / ed. J. G. Nichotl. - Берлин, 1982. - стр. 1-6.
65. ПриватА. // Rev. Прат. - 1995. - Vol. 45, N 16. - P. 2051-2056.
66. Puchala Е., Windle W. F. // Exp. Neurol. - 1977. - Vol. 55, N 1. - P. 1-42.
67. РабчевскиА. G., Streit W. J. // J. Neurosci. Res. - 1997. -Vol. 47. - С. 34-48.
68. Ramon C.A., Plant G. W., Avila J., Bunge M. B. // J. Neurosci. - 1998. - Vol. 18. - С. 3803-3815.
69. Rawe S.E., Roth R.H., Collins W. F. // J. Neurosurg. - 1977. - Vol. 46. ​​- С. 350-357.
70. Rawe S.E., Lee W.A., Perot P. J. Jr. // Ibid. - 1989. -Vol. 48. - С. 1002-1007.
71. Reier P.J., Houle J.D., Tessler A., ​​Jakeman L. // Biochem. Pathol. Астроцити. - Ню Йорк, 1988. - стр. 107-122.
72. Reier, P.J., Stokes B.T., Thompson R.J., Andersen D.K., Exp. Neurol. - 1992. - Vol. 115. - С. 177-188.
73. Sawai, H. et al. j. Neurosci. - 1996. - Vol. 16. - 3887-3894.
74. Schnell L, Schwab М.E. // Природа. - 1990. - Vol. 345, -P. 269-272.
75. Schnell L. et al. // Ibid. - 1994. - Vol. 367. - С. 170-173.
76. Schwab M.E., KapfhammerJ. P., Bandflow C.E. // Annu. Rev. Neurosci. - 1993. - Vol. 16, стр. 565-595.
Schwab M.E., Bartholdi D. // Physiol. Rev. - 1996. - Vol. 76, N 2. - С. 319-370.
78. Simon R.P., Swan J.H., Griffiths J. // Science. - 1984. -Vol. 226. - 850-852.
79. Tetzlav W. et al. // Progr. Brain Res. - 1994- - Vol. 103. -P. 271-286.
80. Тобин Г. Р., Чвапил М., Гилденберг П. Л. // Хирургия. - 1980. -Vol. 88, N 2. - С. 231-238.
81. TravisJ. // Наука. - 1992. - Vol. 258, N 5. - P. 218-220.
82. Trembly B. // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 1995. - Vol. 765. N 15. - С. 1-20.
Tusynski M.H., Gage F.H. // Mol. Neurobiol. - 1995. -Vol. 10. - стр. 151-167.
84. Wieloch T. // Progr. Brain Res. - 1985. - Vol. 63, N 1. -P. 69-85.
85. Wllson D. Z., Perry G. W. // Restor. Neurol. Neurosci. - 1990. -Vol. 1, N 3-4. - С 198-203.
86. Windle, W. F. // Exp. Neurol. - 1981. - Vol. 71, N 1. -P. 1-5.
87. WongE. N. F., KempJ. A., Prelstley T. // Proc. Natl. Акад. Sci. САЩ. - 1986. - Vol. 83. - P. 7104-7108.
88. Xu X. M, Guenard V., Kleitman N., Bunge М. B. // J. Comp. Neurol. - 1995. - Vol. 351. - P. 145-160.
89. Yanase M., Sacou T., Fukuda Т. // J. Neurosurg. - 1995. - Vol. 83, N 5. - С. 884-888.
90. Yao D.L., West N. R., Bondy C.A. // J. Neurosci. Res. - 1995. - Vol. 40. - стр. 647-659.
91. Yashon D. // Спинална травма. - Norwalk, 1986.
92. Young W. // J. Neurol., Neurosurg., Psychiat. - 1992. - Vol. 55, N 8. - С. 635-639.
93. Z'Graggen, W.J. et al. // J. Neurosci. - 1998. - Vol. 18. -p. 4744-4757.